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les français

Publié le 27/11/2013

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Formulaire à renvoyer accompagné de toutes les pièces justificatives uniquement en lettre recommandée avec accusé réception à l'adresse suivante : Préfecture de la Guyane- Bureau de l'immigration et de l'Intégration - Circulaire du 28/11/2012 - Rue Fiedmond - BP 7008 97307 - CAYENNE - Cédex Pas de dépôt au guichet. PRÉFECTURE DE LA GUYANE Bureau de l'Immigration et de l'Intégration www.guyane.pref.gouv.fr Complétez un dossier par demandeur Admission exceptionnelle au séjour 2013 Vous sollicitez : q une carte de séjour vie privée et familiale (cochez une seule case) q une carte de séjour salarié ou travailleur temporaire ETAT-CIVIL DU DEMANDEUR 50 EUR en timbres fiscaux Nom..........................................................................Epouse (pour les femmes mariées)............................................................ Prénom............................................................................. Nationalité...................................................... Sexe.................. Né(e) le ............./............./..............à.............................................................. Pays........................................................... Adresse : ......................................................................................................... ................................................................... N° de téléphone : ............................................... E-mail : .............................................................@...................... Si vous êtes hébergé, nom de l'hébergeant : ..................................................... N° de votre dernier titre de séjour : ...................................... valable du ................................... au...................................... Votre numéro d'étranger figurant sur ce titre de séjour : Langue habituelle ou maternelle :............................................................... q lue Autre(s) langue(s) parlée(s) ou lue(s) : ...................................................... q lue ..................................................... q lue q parlée (cocher) q parlée (cocher) q parlée (cocher) J'atteste avoir une maîtrise orale (au moins élémentaire) de la langue française (cocher) q Oui q Non Votre situation familiale ? célibataire ? marié(e) ? pacsé(e) ? veuf(ve) ? divorcé(e) ? concubin(e) (cocher) Depuis le ............/.............../............. Epoux-Epouse-Conjoint-Pacs-Concubin(e) Nom de naissance :.............................................Prénom(s).................................................................. Né(e) le ............./............../...............à................................................................................................. Nationalité : .................................... ? Votre conjoint/concubin réside en France - Indiquer son numéro étranger ? Votre conjoint/...

« Vos enfants Nombre d'enfants : ............

Français : ...................

Nés en France : ........................

Résidents en France : .................... Enfant 1 - Date d'entrée en France : ...../...../........ Nom : .....................................................................

Prénom : ............................................ Date de naissance : …../...../..........

Lieu de naissance : …..................................

Nationalité : …................................................... Adresse : ....................................

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......................................................

Pays : .................................... Scolarisé ? q Oui q Non ( cocher ) Depuis le …../...../..... Classe actuelle : .........................................

Établissement scolaire : ....................................... Enfant 2 - Date d'entrée en France : ...../...../........ Nom : .....................................................................

Prénom : ............................................ Date de naissance : …../...../..........

Lieu de naissance : …..................................

Nationalité : …................................................... Adresse : ....................................

...................................

......................................................

Pays : .................................... Scolarisé ? q Oui q Non ( cocher ) Depuis le …../...../..... Classe actuelle : .........................................

Établissement scolaire : ....................................... Enfant 3 - Date d'entrée en France : ...../...../........ Nom : .....................................................................

Prénom : ............................................ Date de naissance : …../...../..........

Lieu de naissance : …..................................

Nationalité : …................................................... Adresse : ....................................

...................................

......................................................

Pays : .................................... Scolarisé ? q Oui q Non ( cocher ) Depuis le …../...../..... Classe actuelle : .........................................

Établissement scolaire : ....................................... Enfant 4 - Date d'entrée en France : ...../...../........ Nom : .....................................................................

Prénom : ............................................ Date de naissance : …../...../..........

Lieu de naissance : …..................................

Nationalité : …................................................... Adresse : ....................................

...................................

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Pays : .................................... Scolarisé ? q Oui q Non ( cocher ) Depuis le …../...../..... Classe actuelle : .........................................

Établissement scolaire : ....................................... Enfant 5 - Date d'entrée en France : ...../...../........ Nom : .....................................................................

Prénom : ............................................ Date de naissance : …../...../..........

Lieu de naissance : …..................................

Nationalité : …................................................... Adresse : ....................................

...................................

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Pays : .................................... Scolarisé ? q Oui q Non ( cocher ) Depuis le …../...../..... Classe actuelle : .........................................

Établissement scolaire : ....................................... Enfant 6 - Date d'entrée en France : ...../...../........ Nom : .....................................................................

Prénom : ............................................ Date de naissance : …../...../..........

Lieu de naissance : …..................................

Nationalité : …................................................... Adresse : ....................................

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Pays : .................................... Scolarisé ? q Oui q Non ( cocher ) Depuis le …../...../..... Classe actuelle : .........................................

Établissement scolaire : ....................................... Si vous avez plus de 6 enfants, merci de compléter ces informations sur une feuille blanche.. »

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