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MÉTHODES D'ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL Juin 2004 SERVICE ÉVALUATION EN S ANTÉ PUBLIQUE Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.

Médecine

Aperçu du corrigé : MÉTHODES D'ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL Juin 2004 SERVICE ÉVALUATION EN S ANTÉ PUBLIQUE Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.



Publié le : 26/2/2014 -Format: Document en format HTML protégé

MÉTHODES D'ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

Juin 2004

SERVICE ÉVALUATION EN S ANTÉ PUBLIQUE

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
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MÉTHODES D'ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

Juin 2004

SERVICE ÉVALUATION EN S ANTÉ PUBLIQUE

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage,
faite sans l'autorisation de l'Anaes est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du
Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à
l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées
par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées.
Ce document a été réalisé en juin 2004.
Anaes (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé)
Service communication
2, avenue du Stade de France - 93218 Saint -Denis La Plaine CEDEX
Tél. : 01 55 93 70 00 - Fax : 01 55 93 74 00
© 2004. ANAES

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
-3-

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

AVANT -PROPOS
La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée préventive,
diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les praticiens à faire des
choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité, d'efficacité et d'utilité.
L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) évalue ces différentes
stratégies, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à
l'ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu'elle
soit individuelle ou collective, pour :
o
o
o

éclairer les pouvoirs publics sur l'état des connaissances scientifiques, leur implication
médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique ;
aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le
but d'améliorer la qualité des soins ;
aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures
stratégies préventives, diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis.

Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées
dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature
internationale que de la consultation d'experts dans le cadre d'une étude d'évaluation des
technologies.

Alain COULOMB
Directeur général

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
-4-

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

L'ÉQUIPE
L'analyse de la littérature clinique et la rédaction du rapport ont été réalisées par les
Drs Roselyne Delaveyne et Isabelle Colombet sous la direction du Dr Bertrand Xerri, responsable
du service évaluation technologique.
me
La recherche documentaire a été effectuée par M Emmanuelle Blondet, documentaliste, sous la
direction de Mme Rabia Bazi, responsable du service documentation.

Le secrétariat a été assuré par Mmes Nathalie Brothé et Sophie Duthu.
La planification du projet a été assurée par Mme Hélène Robert-Rouillac.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
-5-

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

SOMMAIRE
SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES .................................................................................................................. 9
ABRÉVIATIONS MÉDICALES ET DES TERMES TECHNIQUES ........................................................................ 13
ABRÉVIATIONS DES ORGANISMES ET LIENS INTERNET .............................................................................. 13
ABRÉVIATIONS DES ESSAIS ...................................................................................................................... 14
M ÉTHODE GÉNÉRALE DE TRAVAIL ............................................................................................................ 15
I.

INTRODUCTION............................................................................................................................. 15

II.

SOCIÉTÉS SAVANTES CONSULTÉES .............................................................................................. 15

III.

GROUPES DE TRAVAIL ET DE LECTURE ......................................................................................... 15

III.1.

Groupe de travail ........................................................................................................................ 16

III.2.

Groupe de lecture ....................................................................................................................... 16

IV.

STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE ........................................................................... 17

IV.1.

Sources d'informations............................................................................................................... 17

IV.2.

Stratégie de recherche................................................................................................................ 17

V.

ANALYSE GÉNÉRALE DE LA LITTÉRATURE .................................................................................... 18

ARGUMENTAIRE....................................................................................................................................... 20
I.

INTRODUCTION............................................................................................................................. 20

II.

SAISINE ....................................................................................................................................... 21

III.

OBJECTIFS ................................................................................................................................... 21

IV.

PLAN DU RAPPORT ....................................................................................................................... 21

RAPPEL

SUR LES MALADIES, LE RISQUE ET LES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE :
DÉFINITION, PRÉVENTION, ÉPIDÉMIOLOGIE, RECOMMANDATIONS ET ÉTAT DES PRATIQUES ........... 22

I.

DÉFINITONS DES CONCEP TS LIÉS AU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE .............................................. 22

I.1.

Le risque cardio-vasculaire......................................................................................................... 22

I.2.

Les maladies cardio-vasculaires................................................................................................. 22

I.3.

La prévention des maladies cardio-vasculaires.......................................................................... 23

I.4.

Bénéfice attendu d'une intervention et indicateurs de présentation ........................................... 24

I.5.

Les facteurs de risque cardio-vasculaire .................................................................................... 25

II.

IMPACT DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES EN TERMES DE SANTÉ PUBLIQUE........................... 28

II.1.

Introduction ................................................................................................................................ 28

II.2.

Rappel des principales données épidémiologiques et économiques......................................... 29

II.3.

Les maladies cardio-vasculaires................................................................................................. 30
Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
-6-

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global
II.4.

Mortalité cardio-vasculaire.......................................................................................................... 31

II.5.

Les facteurs de risque cardio-vasculaire .................................................................................... 32

III.

ANALYSE

III.1.

Hétérogénéité des recommandations françaises........................................................................ 34

III.2.

Hétérogénéité des recommandations internationales................................................................. 36

IV.

IMPACT DES RECOMMANDATIONS SUR LES PRATIQUES ................................................................. 38

IV.1.

Analyse de l'impact des recommandations en se plaçant du point de vue du patient................ 38

IV.2.

Analyse de l'impact des recommandations en se plaçant du point de vue du praticien............. 39

IV.3.

Méthode d'estimation du risque cardio-vasculaire utilisée en pratique de ville.......................... 40

V.

CONCLUSION ............................................................................................................................... 41

REVUE

SYSTÉMATIQUE ET VALIDATION DES OUTILS D' ESTIMATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
GLOBAL ....................................................................................................................................... 42

I.

M ODÈLES DISPONIBLES POUR LA PRÉDICTION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE........................... 42

I.1.

Méthodologie de la revue systématique...................................................................................... 42

I.2.

Analyse descriptive des modèles de risque ................................................................................ 43

I.3.

Hétérogénéité des modèles......................................................................................................... 48

II.

ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE DES MODÈLES

CRITIQUE DE DIFFÉRENTES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARDE DES FACTEURS
DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE .................................................................................................. 34

DE RISQUE...................................................... 49

Indicateurs de performance et niveaux de validation ............................................................................. 49

CONCLUSION ........................................................................................................................................... 55
INTÉRÊT ET LIMITES DES MODÈLES DE RISQUE ......................................................................................... 56
I.

COMPARAISON

DE L ESTIMATION DU RCV GLOBAL PAR UN MODÈLE DE RISQUE VERSUS LA
'
SOMMATION DES FACTEURS DE RISQUE........................................................................................ 56

I.1.

En ce qui concerne la prise en compte des variables................................................................. 56

I.2.

En ce qui concerne la reproductibilité inter-praticiens ............................................................... 56

I.3.

En ce qui concerne le choix du seuil d'intervention ................................................................... 57

I.4.

En ce qui concerne l'impact sur les événements cardio-vasculaires.......................................... 57

I.5.

En ce qui concerne la diffusion de l'outil.................................................................................... 57

II.

FACTEURS LIMITANT L' UTILISATION DES MODÈLES DE RISQUE ..................................................... 57

II.1.

Choix d'une définition du risque cardio-vasculaire global.......................................................... 57

II.2.

Choix du seuil d'intervention thérapeutique ............................................................................... 59

II.3.

Problèmes posés par la précision du risque prédit..................................................................... 63

III.

UTILISATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL COMME AIDE À LA COMMUNICATION ET À
L'ÉDUCATION DU PATIENT ............................................................................................................ 63

III.1.

Intérêt de l'utilisation du RCV global comme outil de communication........................................ 63

III.2.

Influence de la présentation du RCV global sur l'interprétation du risque .................................. 63

III.3.

Conclusion.................................................................................................................................. 65

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
-7-

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

IV.

QUEL MODÈLE DE RISQUE CHOISIR ET POUR QUELLE UTILISATION ? ............................................. 65

IV.1.

Framingham ou SCORE ? ........................................................................................................... 65

IV.2.

Comparaison des avantages et limites de ces modèles.............................................................. 65

IV.3.

Utilisation des modèles de risque ............................................................................................... 67

V.

CONCLUSION ............................................................................................................................... 67

CONCLUSION GÉNÉRALE ET PERSPECTIVES ............................................................................................. 69
ANNEXE 1. GLOSSAIRE ........................................................................................................................... 71
ANNEXE 2 . RAPPEL

SUR LES RECOMMANDATIONS FRANÇAISES DE PRISE EN CHARGE DES PRINCIPAUX
FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ................................................................................. 74

ANNEXE 3. PRINCIPALES ÉTUDES SUR L' EFFICACITÉ DES DIFFÉRENTES STRATÉGIES DE PRÉVENTION DU
RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ....................................................................................................... 79
ANNEXE 4 . É TUDES DE VALIDATION DU MODÈLE DE F RAMINGHAM .......................................................... 81
ANNEXE 5. I NDICATEURS DE SENSIBILITÉ ET DE SPECIFICITÉ DES MODÈLES DE RISQUE ........................... 87
ANNEXE 6 . MODÈLES DE RISQUE UTILISABLES POUR L ESTIMATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
'
GLOBAL ....................................................................................................................................... 90
RÉFÉRENCES ........................................................................................................................................... 94

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
-8-

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES
INTRODUCTION
La prédiction du RCV global concerne les sujets qui n'ont aucune pathologie cardiovasculaire cliniquement exprimée et pour lesquels le dépistage et la prise en charge de
facteurs de risque permettraient d'éviter, limiter ou retarder le développement d'une
pathologie cardio-vasculaire (prévention primaire).
o
Le tabagisme, l'hypertension artérielle, les dyslipidémies et le diabète ont été identifiés
comme les principaux facteurs de risque cardio-vasculaire. L'obésité et la sédentarité
sont considérées comme des facteurs prédisposants et doivent être prises en compte
dans une démarche de prévention de l'hypertension artérielle, du diabète et des
dyslipidémies. Le bénéfice cardio-vasculaire de l'arrêt du tabac, de même que celui
d'un traitement antihypertenseur, hypocholestérolémiant ou antiagrégant plaquettaire,
est bien documenté. L'efficacité de ces différents traitements sur le risque cardiovasculaire varie dans le temps en fonction de l'ancienneté du risque, de l'âge du patient
et des pathologies associées.
o
L'approche recommandée en France, en 2004, pour évaluer le risque cardio-vasculaire
global (RCV global) repose sur la sommation des facteurs de risque, chacun étant
considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique. Ce risque est
estimé faible, modéré ou élevé selon le nombre de facteurs de risque présents. Les
principales recommandations internationales préconisent d'estimer le RCV global. Il n'y
a pas, en 2004, de consensus concernant le choix de la méthode d'estimation de ce
risque (sommation des facteurs de risque ou modélisation statistique).
o
Contrairement à la sommation des facteurs de risque, les modélisations prennent en
compte la valeur effective de chacun des facteurs de risque (pression artérielle,
cholestérolémie, etc.) les plus prédictifs. Le RCV global, calculé en utilisant l'équation
d'un modèle de risque ou le score qui en est dérivé, correspond à la probabilité pour le
patient de survenue d'un événement cardio-vasculaire dans un horizon de temps fixé,
qui est, dans la plupart des modèles, situé entre 4 et 10 ans.
o
L'intégration des modèles de risque dans les recommandations cardio-vasculaires
françaises soulève les interrogations suivantes : i) l'utilisation d'un modèle de risque
(modélisation statistique ou score dérivé) apporte-t-elle une aide plus efficace à la
décision médicale (choix thérapeutiques, outil de communication médecin-patient,
observance du patient) que l'actuelle sommation des facteurs de risque ? ii) l'utilisation
d'un tel outil, en admettant qu'il soit le plus exact possible et en l'état des
connaissances disponibles en 2004, débouche-t-elle sur des stratégies décisionnelles
argumentées et/ou validées ? iii) l'utilisation des modèles de risque modifiera-t-elle les
pratiques cliniques et quel sera son impact sur la prévention de la morbi-mortalité
cardio-vasculaire ?
Dans ce contexte, la Direction générale de la santé a saisi l'Anaes afin qu'elle évalue les
méthodes utilisées en 2004 pour estimer le risque cardio-vasculaire global et en particulier
la place des modèles de risque.
MÉTHODE
La revue de l'Anaes est fondée sur l'analyse de la littérature et sur des entretiens avec un
groupe de travail de 16 membres, complétés par les avis d'un groupe de lecture de 36
membres. Étant donné l'abondance de la littérature, la sélection des publications a été la
plus restrictive possible eu égard aux objectifs de ce rapport, et la recherche documentaire
a été limitée à la période 1990-2004 et aux bases Medline, Embase et Pascal.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
-9-

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

RÉSULTATS
Comparaison des méthodes d'estimation du RCV global
o
L'estimation du RCV global par la sommation des facteurs de risque manque de
précision, n'intègre pas la totalité des informations, et comporte une grande variabilité
inter et intra-observateurs. Peu d'études ont évalué la performance de ce type
d'estimation pour classer les patients et distinguer ceux qui auront un événement
cardio-vasculaire de ceux qui n'en auront pas.
o
La revue de la littérature a identifié 41 modèles de risque (23 issus de l'étude nordaméricaine de Framingham, les autres étant issus d'études européennes ou
australiennes). La comparaison entre ces modèles est difficile du fait de la grande
variabilité des populations (sexe, âge, origine géographique), des définitions du risque
cardio-vasculaire prédit et des époques d'inclusion des cohortes. Les modèles,
restreints à une population spécifique (population masculine ou une seule classe d'âge)
ou non représentative de la population générale (population issue de consultations de
médecine du travail) et non validés sur des populations d
'origine variée ou sur une
population française, n'ont pas été considérés comme éligibles pour le choix d'un
modèle. En raison de ces difficultés et de ces exclusions, seuls les modèles issus de
l'étude de Framingham et ceux du projet SCORE ont été retenus.
o
L'efficacité sur la prévention des accidents cardio-vasculaires d'une stratégie de
décision thérapeutique fondée sur l'utilisation d'un modèle de risque par rapport à une
stratégie reposant sur la sommation nécessite d'être confirmée par des études
spécifiques.
Qu'apportent les modèles de risque ?
Une estimation performante du RCV global
o
L'étude de Framingham a fourni différents modèles, validés dans des populations
variées, pour estimer le risque cardio-vasculaire de morbidité ou de mortalité soit
coronarienne soit vasculaire cérébrale. Ces modèles (principalement le modèle
d'estimation du risque d'accident coronarien) sont performants pour classer les patients
et prédire un risque d'événement cardio-vasculaire à 5 ou 10 ans. Un ajustement (ou
recalibration) dans les populations pour lesquelles la prévalence des maladies cardiovasculaires est basse est indispensable. Les résultats concordants d'études réalisées
dans des populations françaises, espagnoles et allemandes suggèrent que la division
du chiffre de RCV global estimé par le modèle de Framingham par un facteur constant
compris entre 2 et 3 suffit à cette recalibration.
o
Les modèles de SCORE, publiés en 2003, sont issus de plusieurs études de cohortes
européennes et concernent le risque de décès par maladie coronarienne ou par
maladie cardio-vasculaire non coronarienne. Des équations de risque ont été élaborées
en fonction de la prévalence faible ou forte des maladies cardio-vasculaires. Ces
modèles permettent de classer les patients par niveaux de risque. Leur performance n'a
pas été évaluée dans une population française représentative.
Une information pertinente
o
L'estimation du RCV global a deux objectifs : i) orienter la décision thérapeutique afin
de réduire le risque d'événement cardio-vasculaire ; ii) diminuer le RCV global quel que
soit le niveau de chacun des facteurs de risque. L'efficacité d'une utilisation de ces
modèles comme outil de communication pour modifier les pratiques médicales ou les
comportements des patients a été suggérée par plusieurs études. Des recherches
complémentaires sont nécessaires.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
- 10 -

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

LES GROUPES DE TRAVAIL ET DE LECTURE PRÉCONISENT DE :
o

o

o

o

recueillir des données sur le RCV global en population française, ce qui permettra de
documenter et de modéliser l'impact des modèles de risque, pour mieux définir les
niveaux de risque (faible, modéré et élevé) et évaluer l'intérêt de la prise en charge
médicamenteuse des patients à risque faible ou modéré, ce que seul permettrait un
essai contrôlé randomisé ;
limiter le choix du modèle de risque à une ou deux équations, celle de Framingham
recalibrée semblant pour la majorité (mais non l'unanimité) du groupe préférable à celle
du projet SCORE. Les avantages attendus d'un tel outil standardisé sont l'optimisation
de la prise en charge des patients, l'amélioration des échanges interprofessionnels et
une utilisation du RCV global comme support de communication soignant-soigné pour
inciter les soignés aux changements d'habitudes de vie et à une meilleure adhésion à
leur traitement ;
harmoniser les recommandations françaises portant sur chacun des principaux facteurs
de risque (tabac, hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète) et intégrer les modèles
de risque dans ces recommandations en spécifiant quelles doivent être leurs
précautions d'emploi (en particulier en ce qui concerne les facteurs de risque non pris
en compte dans les modèles de risque comme les antécédents familiaux de maladie
cardio-vasculaire ou les facteurs psychosociaux) ;
utiliser les données des essais thérapeutiques (notamment ceux ayant évalué une
statine ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion chez des sujets ayant une
hypertension artérielle modérée ou une dyslipidémie et cumulant d'autres facteurs de
risque) pour stratifier a posteriori selon le niveau de RCV global des populations qui
avaient été sélectionnées par une stratégie de sommation des facteurs de risque. Cette
réanalyse permettrait d'évaluer l'effet bénéfique du traitement selon les niveaux de
RCV global calculés en utilisant une équation de risque.

PERSPECTIVES
Pour évaluer l'impact de l'utilisation d'une estimation du RCV global comme aide à la
décision thérapeutique lors de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire,
des études complémentaires devraient définir :
o
le bénéfice à attendre de la prise en charge thérapeutique de la pathologie que l'on veut
prévenir (coronarienne, vasculaire cérébrale) en fonction de l'horizon temporel du
risque (5 ans, 10 ans, vie entière) et du RCV global initial du patient ;
o
le seuil optimal de RCV global à partir duquel une prise en charge devra être initiée. La
connaissance de la distribution du risque dans les différentes catégories de population
concernées devrait précéder le choix de ce seuil. Le poids important de l'âge comme
facteur prédictif dans les modèles de risque incite à tenir compte de ce facteur pour
définir un seuil thérapeutique, afin d'éviter de privilégier la prévention chez les sujets les
plus âgés au détriment des sujets jeunes. Dans l'idéal il faudrait ajuster par tranche
d'âge le seuil en tenant compte des bénéfices attendus, exprimés en termes de gain de
survie sans événement cardio-vasculaire ;
o
l'impact médico-économique du choix d'une valeur seuil du RCV global dans la mise en
oeuvre d'une prise en charge thérapeutique. Le choix de cette valeur seuil dépend à la
fois des bénéfices attendus pour le patient et des contraintes du traitement (coût, effets
secondaires). Des modélisations sur une population, dans laquelle les facteurs de
risque et l'incidence des maladies cardio-vasculaires seraient bien documentés, sont
nécessaires, mais de telles modélisations validées sur des populations françaises ne
sont pas disponibles en 2004.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
- 11 -

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

CONCLUSION
Les experts des groupes de travail et de lecture recommandent, tout en soulignant les
limites et les imperfections de cet outil, d'utiliser un modèle de risque pour estimer le risque
cardio-vasculaire global. Il permet, d'une part, de classer les patients par niveaux de risque
et de prédire un risque d'événement cardio-vasculaire à long terme, et peut,d'autre part,
être utilisé comme outil de communication auprès des patients afin d'améliorer leur
adhésion au traitement.
Dans le cadre de l'actualisation des recommandations par facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, dyslipidémie et diabète), il conviendrait d'harmoniser les
recommandations (diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle):
o
du point de vue de la méthode d'estimation du risque cardio-vasculaire global ;
o
du point de vue de la stratégie de prise en charge des sujets ayant plusieurs facteurs
de risque associés.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
- 12 -

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

ABRÉVIATIONS MÉDICALES ET DES TERMES TECHNIQUES
AIT
ALD
AOMI
ATCD
AVC
CIM
CRP
ECG
FdeRCV
HDL-cholestérol
HTA
HVG
IDM
ICC
LDL-cholestérol
MCV
PAD
PAS
RCV global

Accident ischémique transitoire
Affection de longue durée
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Antécédents
Accident vasculaire cérébral
Classification internationale médicale
C reactive protein
Électrocardiogramme
Facteurs de risque cardio-vasculaire
High density lipoproteins cholestérol
Hypertension artérielle
Hypertrophie ventriculaire gauche
Infarctus du myocarde
Insuffisance cardiaque chronique
Low density lipoproteins cholestérol
Maladie cardio-vasculaire
Pression artérielle diastolique
Pression artérielle systolique
Risque cardio-vasculaire global

ABRÉVIATIONS DES ORGANISMES ET LIENS INTERNET
Afssaps
Anaes
Andem
CepiDC
CNAMTS
Irdes*
DGS
Drees
GTNDO

HCSP
OMS
ORS
PMSI

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(www.afssaps.sante.fr)
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (www.anaes.fr)
Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale
(www.anaes.fr)
Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (Inserm)
(http://ifr69.vjf.inserm.fr/~webifr/Annuaire.html#ancre4511)
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (www.ameli.fr)
Institut de recherche et documentation en économie de la santé (www.irdes.fr)
Direction générale de la santé (www.sante.gouv.fr)
Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
(www.sante.gouv.fr/htm/publication/pub_drees.htm )
Groupe technique national de définition des objectifs (groupe ayant participé à
l'élaboration de la loi d'orientation de santé publique, à la Direction générale de
la santé) (www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/)
Haut Comité de santé publique (http://hcsp.ensp.fr/hcspi/)
Organisation mondiale de la santé(www.who.int)
Observatoire régional de la santé (www.fnors.org)
Programme de médicalisation des systèmes d'information
(www.le-pmsi.org/index.html)

* anciennement Credes

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
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Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

ABRÉVIATIONS DES ESSAIS
ALLHAT

Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial

ARIC
BRHS

The Atherosclerosis Risk in Communities
British Regional Heart Study

CHAS

Coronary Health Assessment Study

CONVINCE
DIABHYCAR

Controlled ONset Verapamil INvestigation of Cardiovascular Endpoints
Diabetes, Hypertension, Cardiovascular events, and Ramipril

ERICA

European Risk and Incidence, a Coordinated Analysis

EROPP
ESCAPAD

Représentations, Opinions et Perceptions sur les Psychotropes
Enquête Santé et Consommation au cours de l'Appel de Préparation à la
Défense

EUROASPIRE

Euro Heart Survey on Secondary and Primary Prevention of Coronary Heart
Disease

FINE

Finland, Italy and the Netherlands Elderly

GAZEL

Gaz et Électricité (les volontaires de cette cohorte professionnelle étant tous
employés par Électricité de France ou Gaz de France)

INDANA

IN-dividual Data ANalysis of Antihypertensive intervention

INSIGHT

International Nifedipine GITS Study of Intervention as a Goal in Hypertension
Treatment

HOPE

Heart Outcomes Prevention Evaluation

HOT
JNC VII.

Hypertension Optimal Treatment
Joint
National
Committee
on

Prevention,

Detection,

and Treatment of High Blood Pressure
LIFE
MONICA

Losartan Intervention For Endpoint
MONItor trends and determinants of CArdiovascular disease

MRC/BHF

Medical Research Council/British Heart Foundation

NHANES
PCMS

National Health and Nutrition Examination Survey
Prospective Cardiovascular Münster Study

PCV Metra

Prévention Cardio-Vasculaire en Médecine du Travail

PRIME
PROCAM

Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction
Münster Heart Study

PROSPER

Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
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Evaluation,

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

M ÉTHODE GÉNÉRALE DE T RAVAIL
I.

INTRODUCTION
La méthode de travail de l'Anaes se fonde sur l'analyse de la littérature et sur des
entretiens avec un groupe de travail ainsi que sur l'analyse critique d'un groupe de lecture
consulté par courrier. Faisant suite à la recherche bibliographique et à l'analyse de la
littérature, un document de travail exposant la problématique, la méthodologie et les
résultats de l'analyse des études publiées a été rédigé. Ce document a été discuté lors de
2 réunions par les membres du groupe de travail. Le groupe de lecture a été consulté par
courrier et a donné un avis sur le document.

II.

SOCIÉTÉS SAVANTES CONSULTÉES
Dans un premier temps, les principales sociétés savantes concernées par le sujet ont été
consultées (tableau 1) afin qu'elles proposent des experts susceptibles de participer à ces
deux groupes.
T ableau 1. Liste des sociétés savantes consultées.
Alfediam (Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques)
Centre de documentation et de recherche en médecine générale (CDRMG)
NFSA (Nouvelle Société française d'athérosclérose) anciennement Arcol
Collège national des généralistes enseignants
Société française d'endocrinologie (SFE)
Société française de cardiologie (SFC)
Société française de l'hypertension artérielle
Société française de médecine générale (SFMG)
Société française de santé publique

III.

GROUPES DE TRAVAIL ET DE LECTURE
Les membres de chacun des groupes ont été sélectionnés à partir de la liste des
professionnels proposés par les sociétés savantes contactées, complétés par des
membres des groupes de travail et des groupes de lecture des rapports suivants, réalisés à
l'Anaes :
o
janvier 1999 : Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des
complications (1) ;
o
janvier 2000 : Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies en
prévention primaire (2) ;
o
mars 2000 : Stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l'exclusion
de la prise en charge des complications (3) ;
o
avril 2000 : Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle
essentielle (en cour d'actualisation) (4).
Chacun des groupes a été constitué de façon à réunir des p
rofessionnels de santé de
diverses compétences et ayant un mode d'exercice public ou privé.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
- 15 -

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

III.1.

Groupe de travail
Le groupe de travail comprenait 16 membres (tableau 2) et incluait 4 cardiologues, 4
épidémiologistes, 3 endocrinologues, 3 médecins généralistes, 1 biostatisticien et 1
membre de l'Afssaps.

T ableau 2. Membres du groupe de travail.
Identité

Spécialité

M. Alexandre BARNA
Dr Marc BAUDET
Dr Jean-Pierre CAMBOU
Pr Gilles CHATELLIER
Dr Michel CUCHERAT
Dr Jean DALLONGEVILLE
Pr Vincent DURLACH
Dr Philippe GIRAL

Afssaps
Cardiologue
Épidémiologiste
Biostatisticien
Épidémiologiste
Épidémiologiste
Endocrinologue
Médecin spécialiste en
nutrition
Cardiologue
Cardiologue
Épidémiologiste
Médecin généraliste
Médecin généraliste
Cardiologue
Médecin généraliste
Endocrinologue

Dr François GUEYFFIER
Dr Serge KOWNATOR
Dr Thierry LANG
Dr Daniel LÉONARD
Dr Étienne PACE
Dr François PAILLARD
Dr Jean Pierre VALLÉE
Pr Bruno VERGÉS

III.2.

Lieu d'exercice
Saint-Denis (93)
CHG de Dax, Dax (40)
Centre médical du dépôt, Toulouse (31)
Hôpital européen Georges -Pompidou, Paris (75)
RTH Laennec, Lyon (69)
Inserm, Lille (59)
Hôpital Robert-Debré, Reims (51)
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris (75)
CIC de Lyon, Lyon (69)
Metz (57)
Université Paul-Sabatier, Toulouse (31)
Boulogne-sur-Mer (62)
Duttlenheim (67)
Centre cardio-pneumologie, Rennes (35)
Blanville-sur-Orne (14)
CHRU-Hôpital du Bocage, Dijon (21)

Groupe de lecture
Le groupe de lecture comprenait 36 membres (tableau 3) et incluait 8 endocrinologues, 8
médecins généralistes, 5 cardiologues, 3 gériatres, 3 médecins de médecine interne, 2
néphrologues, 1 biologiste, 1 biostatisticien, 1 médecin réanimateur, 1 neurologue, 1
médecin de santé publique, 1 épidémiologiste et 1 membre de l'Afssaps.

T ableau 3. Membres du groupe de lecture.
Identité
r

D Jean-Pierre AQUINO
Dr Sylvie AULANIER
Dr Norbert BALARAC
Dr Isabel BEUCLER
Dr Guillaume BOBRIÉ
Dr Laurent CAPOROSSI
Dr Thierry DÉNOLLE
Dr Christophe D'IVERNOIS
Mme Nathalie DUMARCET
Dr Sylvie ERPELDINGER
Dr Michel FARNIER
Pr Jean FERRIÉRES
Dr Christian FISCHER
Dr Patrick FRIOCOURT
Pr Xavier GIRERD
Pr Michel GODIN
Pr Serge HALIMI
Dr Thierry JEAN
Dr Michel LIÉVRE
Dr Philippe LOIRAT
Dr Christian LUCAS
Pr Richard MARECHAUD
Pr Michel MARRE
Pr Joël MÉNARD

Spécialité
Gériatre
Médecin généraliste
Endocrinologue
Biologiste
Néphrologue
Médecin généraliste
Cardiologue
Cardiologue
Afssaps
Médecin généraliste
Endocrinologue
Cardiologue
Médecin généraliste
Gériatre
Endocrinologue
Néphrologue
Endocrinologue
Médecin généraliste
Biostatisticien
Médecin réanimateur
Neurologue
Médecine interne
Diabétologue
Médecin santé publique

Lieu d'exercice
Clinique médicale Porte verte, Versailles (78)
Le Havre (76)
Institut Tzank, Saint-Laurent du Var (06)
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris (75)
Hôpital européen Georges -Pompidou, Paris (75)
Groupement médical, Lucciana (20)
Hôpital la Providence Gardinier, Dinard (35)
CHU Limoges, Limoges (87)
Saint-Denis (93)
Villeurbane (69)
Point médical, Dijon (21)
CHU Rangueil, Toulouse (31)
Longwy (54)
CHG Blois, Blois (41)
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris (75)
Hôpital du Bois -Guillaume, Rouen (76)
CHU hôpital Nord, Grenoble (38)
Bellefond (21)
Faculté Laennec, Lyon (69)
Centre médico-chirurgical Foch, Suresnes (92)
Hôpital Roger-Salengro, Lille (59)
Hôpital de la Milétrie, Poitiers (86)
Hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris (75)
Faculté Broussais -Hôtel-Dieu, Paris (75)

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
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Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

T ableau 3. (suite) Membres du groupe de lecture.
Identité
Pr Albert MIMRAN
Pr Philippe MOULIN
Dr Sylvie PICARD
Dr Pascal PONCELET
Dr Denis POUCHAIN
Dr Pierre-Yves SCARABIN
Dr Marie-Laure SEUX
Dr Monique SENECHAL
Pr Didier SICARD
Pr Gérard TURPIN
Pr Bernard VAISSE
Dr Josette VALLÉE

IV.

Spécialité
Médecin interne
Endocrinologue
Endocrinologue
Cardiologue
Médecin généraliste
Épidémiologiste
Gériatre
Médecin généraliste
Médecine interne
Endocrinologue
Cardiologue
Médecin généraliste

Lieu d'exercice
CHU hôpital Lapeyronie, Montpellier (34)
Hôpital cardio-vasculaire, Lyon (69)
Point médical, Dijon (21)
Polyclinique de Hénin-Beaumont (62)
Vincennes (94)
Inserm, Villejuif (94)
Hôpital broca, Paris (75)
Centre d'examens de santé, Melun (77)
Hôpital Cochin, Paris (75)
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris (75)
CHU hôpital de la Timone, Marseille (13)
Le Chambon Fougerolles (42)

STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE
La recherche documentaire a été la plus exhaustive possible et a été réalisée à partir de
l'interrogation de différentes sources que sont les bases de données bibliographiques
automatisées, les sites Internet de sociétés savantes et d'agences d'évaluation (voir cidessous). La recherche a porté sur les types d'études ou sujets définis avec le chef de
projet et le chargé de projet. La stratégie détaillée de la recherche documentaire est
présentée dans le tableau 4. Les bibliographies des articles sélectionnés ont permis
d'identifier ceux non récupérés lors de l'interrogation des différentes sources. La littérature
« grise «, c'est-à-dire non indexée dans les banques de données informatisées, a été
fournie par les membres du groupe de travail ou de lecture ou par les sites Internet
consultés. Enfin, les sommaires de revues spécialisées portant sur le sujet ont été
systématiquement dépouillés, une veille scientifique ayant été mise en place pendant toute
la durée d'élaboration du rapport.

IV.1.

Sources d'informations

--

Bases de données bibliographiques automatisées
o
Medline (National library of medicine, États-Unis)
o
Embase (Elsevier, Pays-Bas)
o
Pascal (CNRS-INIST, France).

--

Autres sources
o
Cochrane Library (Grande-Bretagne)
o
National guideline clearinghouse (États-Unis)
o
HTA Database (International network of agencies for health technology assessment INAHTA)
o
sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié
o
BDSP (Banque de données en santé publique, Rennes)
o
Internet : moteurs de recherche.

IV.2.

Stratégie de recherche
La stratégie d'interrogation de Medline, Embase et Pascal précise les termes de recherche
utilisés pour chaque sujet ou type d'étude et la période de recherche. Les termes de
recherche sont soit des termes issus d'un thésaurus (descripteurs du MESH pour Medline),
soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d'étapes
que nécessaire à l'aide des opérateurs « ET « « OU « « SAUF «. La recherche

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
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Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

documentaire a été réalisée pour la période 1990-2004. Une présentation synthétique sous
forme de tableau reprend les étapes successives (tableau 4).
Tableau 4. Stratégie de recherche documentaire.
Type d'étude/sujet
Termes utilisés
Recommandations
Étape 1
((Cardiovascular disease* OU Coronary disease OU S troke OU Coronary artery
disease OU Cerebrovascular disorders
ET
Risk* OU Risk assessment OU Risk factor* OU Decision support technique* OU
Model OU Statistical model OU Logistic models OU Models, statistical OU Linear
models OU Models, cardiovascular OU Proportional hazards models) OU Clinical
prediction OU
(Cardiovascular risk OU Coronary risk OU Cardiovascular risk* (dans le titre)))
ET
Screening OU Mass screening OU Screen* (dans le titre)
ET
Étape 2
Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guideline OU
Recommendation [titre] OU Consensus development conference OU Consensus
development conference, NIH OU Consensus conference [titre] OU Consensus
statement [titre]
Les études de cohortes et prospectives
Étape 1
ET
Étape 3
Cohort stud* Ou Prospective stud*
ET
Étape 4
Epidemiology OU Etiology OU Diagnosis

Nombre total de références obtenues
Nombre total d'articles analysés
Nombre d'articles cités

V.

Période de
recherche
1990-2004

1990-2004

1 405
535
182

ANALYSE GÉNÉRALE DE LA LITTÉRATURE
La littérature sur le risque cardio-vasculaire (tous sujets confondus) est extrêmement
abondante. À titre d'exemple le tableau 5 montre le volume des publications, de la
littérature sur le sujet, sur la période 1990-2004. Étant donné l'abondance de la littérature la
sélection des publications a été la plus restrictive possible, eu égard aux objectifs de ce
rapport. De ce fait la recherche documentaire a été ciblée sur les modèles de risque, leur
validation, les questions soulevées par leur utilisation.
Cependant, la définition des mots clés a posé différents types de problèmes. Les
publications concernant les modèles de risque ne sont pas indexées de façon homogène
dans les bases de données Medline et Embase, les notions d'équation de risque ou de
règle de prédiction clinique n'étant apparues qu'assez récemment dans leurs thésaurus
(MESH et EMTREE).

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
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Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

T ableau 5. Nombre de références identifiées dans les banques de recherche bibliographiques.
Nbre de publications identifiées*

Thèmes de recherche
- Concept de risque cardio-vasculaire global
- Modèles de risque

- Facteurs de risque cardio-vasculaire
- Hypertension artérielle
- Dyslipidémie
- Diabète
- Tabac

- Plus de 40 000
- Nombre de publications difficilement estimable
du fait des problèmes d'indexation des mots
clés
- Plus de 20 000
- Plus de 80 000
- Plus de 60 000
- Plus 150 000
- Plus de 80 000

(*) = recherche réalisée dans les bases de données Medline + Embase sur la période 1990-2004.

Le nombre de recommandations de bonnes pratiques publiées en matière de prévention du
risque cardio-vasculaire pour cette même période est présenté dans le tableau 6.
T ableau 6. Recommandations en matière de prévention du risque cardio-vasculaire.
Années de recherche

Nbre de références identifiées*

1990-1994
1995-2000
2000-2004

234
202
264

(*) = recherche réalisée dans les bases de données Medline + Embase.

La recherche documentaire depuis 1990 par interrogation systématique de l'ensemble des
banques de données citées précédemment a identifié 1 405 références. Conformément à la
méthode d'analyse de la littérature élaborée par l'Anaes et publiée dans le Guide d'analyse
de la littérature et gradation des recommandations (5), des grilles de lecture prédéfinies
pour chaque type d'article ont permis de réaliser une lecture rapide et homogène des
publications et d'évaluer la qualité méthodologique et le niveau de preuve scientifique des
documents obtenus. La lecture des résumés de ces articles a permis de sélectionner 535
références qui ont été analysées plus en détail (tableau 7). Sur la base de cette analyse de
la littérature, une synthèse des données validées a été rédigée.
T ableau 7. Analyse qualitative (en %) des 535 références analysées.
Modèles de risque
Facteurs de risque cardio-vasculaire
Revues de la littérature
Méthodologie
Hypertension artérielle
Dyslipidémie
Épidémiologie
Diabète
Concept de risque cardio-vasculaire global
Recommandations
Communication du risque
Tabac
Prévention cardio-vasculaire
Impact de l'utilisation des modèles de risque
Divers

14,9
13,8
10,2
10,2
8,0
7,4
7,4
6,3
5,8
3,3
3,3
2,5
2,0
1,1
3,8

Les références sont exprimées en pourcentage du nombre total de publications identifiées par la
recherche documentaire.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
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Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

ARGUMENTAIRE
Une définition de chacun des termes écrits en italique dans le texte et indexés d'un (*) a été
précisée dans un glossaire situé en annexe 1.

I.

INTRODUCTION
Les maladies cardio-vasculaires ont un impact important en termes de santé publique. Ainsi
les dépenses de santé affectées aux maladies cardio-vasculaires étaient estimées en 1998
à 11,8 milliards d'euros, soit 11 % du montant total de la consommation de soins et de
biens médicaux (6). La prescription médicamenteuse consacrée aux maladies cardiovasculaires était égale à 18 % du total des dépenses médicamenteuses et 12 % du total
des dépenses de soins hospitaliers. Malgré une diminution régulière observée depuis
30 ans, la mortalité cardio-vasculaire reste, en 2003, dans les pays industrialisés, et en
particulier en France, une des premières causes de mortalité. Les données rapportées en
2003 par le Groupe technique national de définition des objectifs (GTNDO) (7) montraient
que 32 % des décès enregistrés en France étaient liés à une pathologie cardio-vasculaire :
27 % par cardiopathie ischémique, 25 % par accident vasculaire cérébral (AVC), 23 % par
insuffisance cardiaque et 25 % par les autres pathologies vasculaires.
Les objectifs de la prévention cardio-vasculaire primaire et secondaire sont d'améliorer le
devenir à long terme des patients en réduisant le risque de développer des complications
cardio-vasculaires et/ou vasculaires cérébrales par la détermination de seuils de normalité
et ou d'intervention thérapeutique, tout en diminuant la variabilité des prises en charge
entre les praticiens. La prévention cardio-vasculaire primaire concerne les sujets qui n'ont
aucune pathologie cardio-vasculaire cliniquement exprimée et pour lesquels le dépistage et
la prise en charge de facteurs de risque permettraient d'éviter, limiter ou retarder le
développement de ces pathologies. Pour ces patients, l'estimation d'un risque cardiovasculaire global* (RCV global) qui prendrait en compte l'ensemble des facteurs de risque
pourrait améliorer la prise en charge thérapeutique préventive.
Deux méthodes permettent d'estimer le RCV global : 1) une sommation des différents
facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (c'est-à-dire présent ou absent)
et ayant un poids identique ; 2) une modélisation mathématique qui intègre l'ensemble des
facteurs de risque et prend en compte la valeur effective de chacun de ces facteurs, en
utilisant soit l'équation d'un modèle de risque* soit le score* qui en est dérivé. Ces modèles
de risque ont été initialement élaborés sur des populations nord-américaines dès les
années 1970, puis adaptés aux populations européennes au cours de ces 10 dernières
années. La méthode recommandée en France, en 2004, pour la prise en charge des
FdeRCV repose sur la sommation des facteurs de risque, dont la liste diffère avec l'objectif
thérapeutique de la recommandation. Les recommandations internationales préconisent
d'estimer le risque cardio-vasculaire global en utilisant un modèle de risque, mais il n'y a
pas de consensus concernant le choix de la méthode d'estimation de ce risque.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
- 20 -

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

II.

SAISINE
Dans ce contexte la Direction générale de la santé (DGS) a saisi l'Anaes afin qu'elle évalue en
2004 les méthodes utilisées pour estimer le risque cardio-vasculaire global et en particulier la
place des modèles de risque.

III.

OBJECTIFS
Le document Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global : place des modèles
de risque est une revue générale des méthodes d'estimation du risque cardio-vasculaire
global, centrée sur l'évaluation technique et la validation de l'estimation du RCV global par
un modèle de risque. Il n'a pas pour objet de définir les options stratégiques qui découlent
de l'utilisation d'un tel outil, pour lesquelles une évaluation clinique et économique devra
être réalisée dans un second temps. Il s'intègre dans une démarche globale de l'Anaes de
réactualisation et d'harmonisation des recommandations de prévention et de prise en
charge des maladies cardio-vasculaires.
Les questions abordées dans ce rapport sont les suivantes :
o
pourquoi passer d'une estimation du RCV global réalisée par la sommation des facteurs
de risque à un modèle de risque (logiciel ou utilisation d'une abaque ou score, les 2
étant basés sur un modèle statistique issu d'une étude épidémiologique) ?
o
quels sont les bénéfices attendus de l'utilisation d'un tel outil sur la prise en charge et le
suivi des patients (via une standardisation de la communication du RCV global entre
médecins et dans la relation médecin-patient) ?
o
l'utilisation d'un outil d'estimation du RCV global (en admettant qu'il soit le plus exact
possible, en l'état des modèles de risque et des connaissances disponibles) débouchet-elle sur des stratégies décisionnelles argumentées et/ou validées ?
o
quel(s) outil(s) correspond(ent) le mieux aux exigences ci-dessus parmi les outils
existants ?

IV.

PLAN DU RAPPORT
Le rapport Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global : place des modèles de
risque présenté ci-après sera divisé en trois parties.
o

Une première partie dans laquelle une synthèse des connaissances en ce qui concerne
la prévention cardio-vasculaire (définitions, notion de risque cardio-vasculaire, rappels
sur les principaux facteurs de risque) ainsi qu'une comparaison des recommandations
françaises et internationales en matière de prévention cardio-vasculaire seront
présentées. Les données rapportées dans ce chapitre n'ont pas été rédigées selon la
méthode de revue systématique de la littérature utilisée par l'Anaes ; elles sont issues
de rapports d'agences d'évaluation et de recommandations françaises ou étrangères.
Un état des pratiques françaises de la prévention cardio-vasculaire et des méthodes
d'évaluation du risque cardio-vasculaire sera présenté.

o

Une deuxième partie dans laquelle une revue systématique des outils d'estimation du
risque cardio-vasculaire et de leur validation sera présentée, en particulier une analyse
descriptive et une évaluation de la performance des modèles de risque.

o

Dans la troisième partie la question des avantages et des inconvénients du passage
d'une estimation du RCV global par sommation des facteurs de risque à un modèle de
risque combinant par calcul mathématique de l'ensemble des facteurs de risque sera
analysée, ainsi que la place de cet outil comme aide à la communication et à
l'éducation en santé.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
- 21 -

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

RAPPEL

SUR LES MALADIES, LE RISQUE ET LES FACTEURS DE
RISQUE
CARDIO -VASCULAIRE :
DÉFINITION,
PRÉVENTION,
ÉPIDÉMIOLOGIE , RECOMMANDATIONS ET ÉTAT DES PRATIQUES
L e « risque cardio-vasculaire « est un terme général qui en théorie correspond au risque de
développer une maladie cardio-vasculaire. Cependant la définition des deux termes «cardiovasculaire « et « risque « n'est pas standardisée et leur signification varie avec l'utilisateur :
praticien, malade, publication scientifique, média de vulgarisation. L'une des principales difficultés
dans la prévention des maladies cardio-vasculaires est liée aux difficultés de communication
médecin-malade sur le risque cardio-vasculaire, tant la perception de ce concept varie. Il est
apparu important pour ce document de revoir, en accord avec le groupe de travail, les définitions
qui sous-tendent la mise en place d'une stratégie de prévention du risque cardio-vasculaire et de
faire un rappel des données nécessaires à la compréhension de ce rapport. [Pour mémoire, une
définition de chacun des termes écrits en italique dans le texte et indexés d'un (*) est précisée
dans le glossaire (annexe 1)].

I.

DÉFINITONS DES CONCEPTS LIÉS AU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

I.1.

Le risque cardio-vasculaire
Le risque cardio-vasculaire est un risque composite, puisqu'il concerne différentes
pathologies selon l'organe touché (voir définition des maladies cardio-vasculaires ci-après).
La structure de ce risque, c'est-à-dire la répartition des risques coronarien et vasculaire
cérébral, évolue avec l'âge. Ainsi, pour un homme de 60 ans, le risque coronarien à 10 ans
est plus élevé que son risque vasculaire cérébral mais, à partir de 80 ans, ces deux risques
sont du même ordre. Le risque cardio-vasculaire fait référence à une probabilité de
survenue d'un événement cardio-vasculaire (exemple : probabilité de survenue d'un
infarctus du myocarde) qui peut s'exprimer par différents indicateurs selon l'information que
l'on souhaite valoriser :
o
le risque absolu* ou risque global* qui est la probabilité de survenue d'un événement
cardio-vasculaire sur une période de temps donnée (5 ans, 10 ans, etc.) chez un sujet
ayant un ou plusieurs facteurs de risque ;
o
le risque relatif* qui est la probabilité de survenue d'un événement cardio-vasculaire
chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque rapporté à la probabilité de
survenue de ce même événement en l'absence de ces facteurs de risque ;
o
l'espérance de vie* ;
o
le risque vie entière* qui est la probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire estimé sur l'ensemble des années restant à vivre.

I.2.

Les maladies cardio-vasculaires
Sous la terminologie de maladies « cardio-vasculaire « la littérature médicale fait référence
à différentes pathologies chroniques ou événements ayant en commun une
physiopathologie liée à l'athérosclérose infraclinique et responsable de mort prématurée. Il
peut d'agir de :
o
maladies coronariennes (angor d'effort, angor instable, infarctus du myocarde, mort
subite) ;
o
accidents vasculaires cérébraux (hémorragiques ou ischémiques, transitoires ou
constitués) ;

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
- 22 -

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

o

pathologies vasculaires périphériques (artériopathie oblitérante des membres inférieurs,
anévrisme aortique, insuffisance rénale par néphro-angiosclérose) ;
o
une insuffisance cardiaque.
De plus, la définition de chacun de ces événements peut varier selon les études.
I.3.

La prévention des maladies cardio-vasculaires
La prévention des maladies cardio-vasculaires concerne les sujets qui n'ont pas de
pathologie cardio-vasculaire connue (prévention primaire) et les patients ayant une
manifestation cliniquement exprimée comme un angor, un infarctus du myocarde, un
accident vasculaire cérébral, une claudication intermittente des membres inférieurs
(prévention secondaire). L'objectif de la prévention primaire est de dépister et de prendre
en charge les facteurs de risque cardio-vasculaire, et de mettre en place des mesures
hygiéno-diététiques et thérapeutiques afin d'éviter, limiter ou retarder le développement
d'une pathologie cardio-vasculaire. La prévention secondaire cherche à éviter la survenue
des complications et des récidives. Ces préventions reposent sur différentes interventions
d'efficacité démontrée associant une modification des comportements et styles de vie
(exemple : sevrage tabagique, activité physique régulière, règles diététiques) et de
traitements médicamenteux (antihypertenseur, hypocholestérolémiant antiagrégant
plaquettaire, antidiabétique). Le choix du type d'intervention à mettre en oeuvre pour un
individu donné peut relever de 2 approches différentes : une approche par facteur de
risque, une approche faisant intervenir l'ensemble des facteurs de risque (risque cardiovasculaire global*).

I.3.1. Approche par facteur de risque
Dans cette approche, le choix de l'intervention thérapeutique (médicamenteuse ou non)
dépend du facteur de risque cardio-vasculaire sur lequel elle est ciblée. Ainsi, selon les
recommandations publiées par l'Anaes en 2000 (4), des mesures thérapeutiques
antihypertensives seront prescrites à un patient s'il a des valeurs de pression artérielle
supérieures au seuil de normalité défini pour son âge (voir tableaux 28 et 29 en annexe 2).
Cette approche est fondée sur les résultats des essais contrôlés randomisés et des métaanalyses qui ont démontré le bénéfice d'un traitement antihypertenseur chez des sujets
hypertendus. Le même raisonnement s'applique aux hypocholestérolémiants chez les
patients ayant une hypercholestérolémie (une liste des principales méta-analyses publiées
est présentée en annexe 3, tableau 34).
I.3.2. Approche par le risque cardio-vasculaire global
Dans le rapport, le terme « global « est utilisé préférentiellement au terme « absolu «, car il
reflète une prise en compte du risque cardio-vasculaire dans sa globalité en fonction de
déterminants multiples. Dans cette approche, le choix de l'intervention dépend de la valeur
du risque cardio-vasculaire global (RCV global) quel que soit le niveau de chacun des
facteurs de risque. Ainsi, un traitement antihypertenseur pourrait être prescrit à un patient
s'il avait un RCV global élevé, quels que soient les facteurs de risque à l'origine de ce
risque élevé et sans tenir compte du niveau de sa pression artérielle.
Le RCV global peut être estimé par 2 méthodes différentes :
o
une sommation de plusieurs facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire
(présent ou absent) et ayant un poids identique. Plus la somme est élevée, plus le
RCV global est considéré comme important. Il peut être exprimé en catégories de
risque, faible/modéré/élevé, comme dans les recommandations publiées par l'Anaes en
2000 sur l'hypertension artérielle (tableau 28 en annexe 2) (4) ;
o
une modélisation mathématique qui intègre l'ensemble des facteurs de risque et prend
en compte la valeur effective de chacun de ces facteurs (pression artérielle,

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
- 23 -

Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

cholestérolémie, etc.). Le calcul du RCV global utilise soit l'équation d'un modèle de
risque soit un score qui en est dérivé. Le risque calculé est exprimé en pourcentage qui
correspond à une probabilité de survenue d'un événement cardio-vasculaire dans les 5
à 10 ans à venir (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral).
I.3.3. Notion de niveau de risque
o

o

o

I.4.

Les recommandations du second groupe de travail des sociétés savantes européennes
et américaines (8) sur la prévention du risque d'accident coronarien ont fixé en 1998 à
20 % le seuil de RCV global à 10 ans estimé par l'équation de Framingham, à partir
duquel une intervention thérapeutique sera mise en oeuvre.
Une classification des niveaux de RCV global en 4 catégories a été proposée
conjointement par l'OMS et l'International Society of Hypertension en 1999 (9). Le
risque cardio-vasculaire faible correspond à un risque d'événement cardio-vasculaire à
10 ans < 15 %, le risque moyen à un risque de 15-20 %, le risque élevé à un risque de
20-30 % et le risque très élevé à un risque > 30 %.
En 2000, l'Anaes a recommandé une prise en charge du risque cardio-vasculaire global
en utilisant une stratification établie sur la base du niveau de la tension artérielle, de la
présence ou non de facteurs de risque, et de l'atteinte d'un organe cible (4). Le risque
CV faible correspondait à un risque d'événement cardio-vasculaires à 10 ans < 15 %, le
risque moyen à un risque de 15-20 % et le risque élevé à un risque > 20 % (9).

Bénéfice attendu d'une intervention et indicateurs de présentation

I.4.1. Notion de modèle d'effet
Dans le cadre d'un objectif d'aide à la décision thérapeutique, suffit-il d'estimer le
RCV global ou faut-il lui associer l'estimation du bénéfice attendu du traitement ? Cette
deuxième estimation est plus complexe car elle intègre le RCV global propre du patient et
le rapport bénéfice/risque propre au traitement. Boissel et al. (10) ont proposé de modéliser
ce bénéfice :
o
l'effet d'un traitement sur la modification du risque cardio-vasculaire varie dans le temps
(en fonction de l'ancienneté de la maladie, du vieillissement du patient et des
pathologies associées), mais également en fonction du risque initial du patient ;
o
cela conduit à parler de «modèle d'effet « d'un traitement, modèle qui permet de
présenter la variation de l'effet attendu d'un traitement en fonction du risque cardiovasculaire du patient ;
o
ce concept de « modèle d'effet « est encore inégalement connu et documenté pour les
différents traitements préventifs cardio-vasculaires disponibles.
I.4.2. Indicateurs de présentation du bénéfice attendu
Plusieurs indicateurs sont utilisables pour exprimer le b
énéfice attendu de la prise en
charge thérapeutique du RCV global du patient (11). Ces indicateurs font référence à
différents concepts (tableau 8) :
o
le risque relatif* (RR) qui représente une modification multiplicative du risque absolu par
rapport à un risque de référence ;
o
la réduction de risque liée au traitement qui peut s'exprimer par la réduction absolue du
risque* (RAR) ou la réduction relative du risque* (RRR) ;
o
le bénéfice attendu du traitement qui peut s'exprimer par le bénéfice absolu*
(correspondant à l'incidence cumulée d'un événement cardio-vasculaire sur un
intervalle de temps donné dans une population traitée par comparaison à une
population non traitée) ou le bénéfice relatif* (mesuré par le rapport du risque de

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Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

o
o

l'événement considéré dans le groupe contrôle sur le risque de l'événement considéré
dans le groupe traité) ;
le nombre de sujets à traiter* (NST) qui correspond au nombre minimum de sujets à
traiter pour éviter un événement cardio-vasculaire sur une durée de temps donnée ;
l'odds ratio* (OR) qui mesure la force de l'association entre un ou plusieurs facteurs de
risque et un événement cardio-vasculaire (il est une bonne approximation du risque
relatif lorsque le RCV global est < 10 %).

T ableau 8. Les différents indicateurs de présentation du bénéfice attendu d'une intervention.
Indicateurs de présentation

Mode de calcul

Risque relatif (RR)

[RA / RAde réf ]

Réduction relative du risque (RRR)

[1 - RR]

Réduction absolue du risque (RAR)

[RAde réf - RA]

Nombre de sujets à traiter (NST)

[1 / RAR] ou [1/( RAde réf x RRR)]

Odds ratio (OR)

[(RA / 1 - RA) / (RAde réf / 1- RAde réf)]

RA de réf = risque cardio-vasculaire global de référence de la population à laquelle appartient le patient.

I.5.

Les facteurs de risque cardio-vasculaire

I.5.1. Définition
Un facteur de risque cardio-vasculaire (FdeRCV) peut être défini comme un état clinique ou
biologique qui augmente le risque de survenue d'un événement cardio-vasculaire donné.
Pour qu'un critère soit retenu comme facteur de risque (12), il faut que son association
avec la pathologie soit statistiquement forte, graduelle et cohérente dans le temps,
observée de manière similaire dans l'ensemble des études épidémiologiques qui ont étudié
cette association et dans des populations différentes, et indépendante d'un autre facteur de
risque. Cette association persiste lorsque les autres facteurs de risque sont pris en compte
(analyse multivariée).
I.5.2. Facteurs de risque majeurs, prédisposants et discutés
Les recommandations européennes et américaines (13-15) identifient 3 groupes de
facteurs de risque cardio-vasculaire classés selon leur degré d'imputabilité (lien de
causalité) (tableau 9). L'hypertension artérielle, les dyslipidémies et le diabète ont été
identifiés, avec le tabagisme, comme les principaux FdeRCV. L'obésité, la sédentarité et
les facteurs psychosociaux comme la précarité sont considérés comme des FdeRCV
prédisposants et doivent être pris en compte dans une démarche de prévention primaire de
l'hypertension artérielle, du diabète et des dyslipidémies. Ces facteurs de risque peuvent
être modifiables, c'est-à-dire qu'il est possible d'agir sur leur niveau, ce qui les rend
accessibles à des tentatives de prévention. Certains facteurs d risques ne sont pas
e
modifiables comme l'âge, le sexe, les antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire.
Dans le rapport sur la santé dans le monde en 2002 (16), l'OMS identifie comme facteurs
de risque majeurs pour la santé, c'est-à-dire comme ayant une part attribuable élevée dans
la mortalité prématurée (tableau 10), les facteurs de risque suivants : l'hypertension
artérielle, l'hypercholestérolémie, la surcharge pondérale et la sédentarité.

Anaes/ Service Évaluation en Santé Publique / Juin 2004
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Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global

T ableau 9. Les différents facteurs de risque cardio-vasculaire identifiés d'après Grundy et al., 1999
(13).
Lien de causalité

Facteur de risque identifié

Impact du facteur de risque

Facteurs de
risque majeurs

-

Tabagisme
Hypertension artérielle
Élévation du cholestérol total
Élévation du LDL-cholestérol
Diminution du HDL-cholestérol
Diabète de type 2
Âge

-

Effet multiplicateur du risque
cardio-vasculaire
indépendamment des autres
facteurs de risque

Facteurs de
risque
prédisposants

-

Obésité androïde
Sédentarité
Antécédents familiaux de maladie coronarienne
précoce (H < 55 ans, F < 65 ans)
Origine géographique
Précarité
Ménopause

-

Effet potentialisateur lorsqu'ils
sont associés aux facteurs de
risque majeurs

Élévation des triglycérides
Lipoprotéines LDL petites et denses
Élévation de l'homocystéine
Élévation de la lipoprotéine A
Facteurs prothrombotiques (fibrinogène,
inhibiteur de l'activateur du plasminogène)
Marqueurs d...


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Le corrigé du sujet "MÉTHODES D'ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL Juin 2004 SERVICE ÉVALUATION EN S ANTÉ PUBLIQUE Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays." a obtenu la note de : aucune note

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