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Date de l'accident : Heure : Lieu : Temps : (par ex.

Publié le 15/02/2013

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Date de l'accident : Heure : Lieu : Temps : (par ex. nuageux, ensoleillé) État du revêtement de la chaussée : (par ex. pavés humides, goudron sec) Conditions de circulation : Caractéristiques du premier véhicule : Modèle : Assurance responsabilité civile : N° d'assurance : Nom du propriétaire : Adresse du propriétaire : Téléphone du propriétaire : Nom du conducteur : Adresse du conducteur : Téléphone du conducteur : N° de permis du conducteur : Catégorie de permis du conducteur : Préfecture ayant délivré le permis du conducteur : Dégâts du premier véhicule : (décrire, le cas échéant, avec un dessin) Caractéristiques du second véhicule : Modèle : Assurance responsabilité civile : N° d'assurance : Nom du propriétaire : Adresse du propriétaire : Téléphone du propriétaire : Nom du conducteur : Adresse du conducteur : Téléphone du conducteur : N° de permis du conducteur : Catégorie de permis du conducteur : Préfecture ayant délivré le permis du conducteur : Dégâts du premier véhicule : (décrire, le cas échéant, avec un dessin) Personnes blessées : Nom : Adresse : Téléphone : Type de la blessure : Description de l'accident : (le cas échéant avec un schéma) Conseil : si vous n'êtes pas d'accord sur les circonstances, chacun des protagonistes peut écrire sa version, mais il doit le faire en deux exemplaires ! Description de l'accident par le conducteur du véhicule 1 : Description de l'accident par le conducteur du véhicule 2 : Témoins : Conseil : donner nom, adresse, téléphone ; en précisant : "...était assis à l'arrière du premier véhicule, à droite", "était assis devant un café juste en face de l'accident", etc. Pensez également à noter le nom et la fonction des policiers qui auraient éventuellement enregistré l'accident afin qu'ils servent de témoins, par exemple dans la détermination de la position des véhicules. Les deux signataires s'accordent sur le fait que ce constat ne doit pas comporter de reconnaissance de responsabilité. Même les mentions véhicule 1 et véhicule 2 ont une importance, et ne doivent pas faire référence à un quelconque degré de responsabilité. Signature conducteur premier véhicule : Signature conducteur second véhicule :
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« Conseil : si vous n'êtes pas d'accord sur les circonstances, chacun des protagonistes peut écrire sa version, mais il doit le faire en deux exemplaires ! Description de l'accident par le conducteur du véhicule 1 : Description de l'accident par le conducteur du véhicule 2 : Témoins : Conseil : donner nom, adresse, téléphone ; en précisant : "...était assis à l'arrière du premier véhicule, à droite", "était assis devant un café juste en face de l'accident", etc. Pensez également à noter le nom et la fonction des policiers qui auraient éventuellement enregistré l'accident afin qu'ils servent de témoins, par exemple dans la détermination de la position des véhicules. Les deux signataires s'accordent sur le fait que ce constat ne doit pas comporter de reconnaissance de responsabilité.

Même les mentions véhicule 1 et véhicule 2 ont une importance, et ne doivent pas faire référence à un quelconque degré de responsabilité. Signature conducteur premier véhicule : Signature conducteur second véhicule :. »

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