chirurgie - Mécedine.

chirurgie - Mécedine. 1 PRÉSENTATION chirurgie, discipline médicale concernant le traitement des maladies, la correction des malformations et des anomalies physiques par interventions manuelle ou instrumentale, des actes opératoires éventuellement associés à un traitement médicamenteux. Cette branche de la médecine comprend différentes spécialités en fonction de la nature des pathologies et des techniques employées. La chirurgie générale traite toutes les pathologies. La chirurgie orthopédique corrige les déformations des membres. La chirurgie plastique a pour but de reconstruire les tissus et de réparer les organes, notamment par la greffe tissulaire. On divise également la chirurgie en fonction de l'organe concerné : neurochirurgie (cerveau), chirurgie otologique (oreille), chirurgie cardio-vasculaire (coeur et système vasculaire) et chirurgie viscérale. De nombreux éléments ont contribué au développement de la chirurgie. D'abord l'accumulation progressive de connaissances anatomiques et physiologiques, la description anatomique de la circulation sanguine, puis le perfectionnement du microscope, la découverte des rayons X et l'invention d'instrumentations sophistiquées tels que les appareils utilisant le laser et les ultra-sons. Plus généralement, l'anesthésie et l'asepsie ont permis d'élargir le champ d'action de la chirurgie, si bien que les patients autrefois traités par des pansements et des médications peuvent maintenant bénéficier d'interventions chirurgicales. 2 HISTORIQUE Les gestes élémentaires de la chirurgie sont connus depuis des temps très reculés, mais des interventions plus spécifiques sont pratiquées depuis le 2.1 IIIe siècle av. J.-C. Antiquité Dans l'Égypte ancienne, on pratique déjà des interventions telles que la castration, la lithotomie (ablation des calculs biliaires), des amputations et diverses opérations oculaires. En Inde, les médecins connaissent des gestes chirurgicaux tels que les réductions de fractures et l'ablation de calculs biliaires. On leur attribue également l'invention de la chirurgie plastique. Les Grecs, qui pratiquent la chirurgie sur les champs de bataille, ont sans doute emprunté leurs méthodes à l'Égypte ancienne, comme ils l'ont fait pour la médecine générale. À Rome, les religieux et les corporations pratiquent la médecine et la chirurgie jusqu'à l'époque d'Hippocrate, médecin grec dont les études, les écrits et la pratique portent aussi bien sur la chirurgie que sur la médecine. Il faut ensuite attendre l'arrivée de l'école d'Alexandrie (233-230 av. J.-C.) pour assister à une nouvelle avancée. En effet, la chirurgie est alors étroitement liée à la précision du diagnostic et l'audace des interventions grâce à l'étude de l'anatomie humaine, initiée par le médecin grec Hérophile. 2.2 Moyen Âge La chirurgie médiévale est pratiquée entre le déclin de l'école d'Alexandrie et le début du d'Égine, chirurgien grec de la fin du VIIe XVIe siècle. Celse, médecin romain, Galien, philosophe et praticien grec et Paul siècle, posent les bases de la chirurgie pratiquée pendant toute la période médiévale. Les écoles byzantine et arabe ont également une influence importante. À la fin de cette période, les pays européens, en particulier l'Italie, apportent également leur contribution grâce à quelques chirurgiens illustres. C'est à cette époque que s'effectue la séparation entre la médecine et la chirurgie. Un nouvel ordre de chirurgie est créé en France au milieu du XIIIe siècle. Les chirurgiens se démarquent des barbiers-chirurgiens (corporation dont les membres réalisent divers petits actes médicaux tels que pansements, incision des abcès, etc.). Des corporations sont fondées dans plusieurs pays. En Angleterre, le roi Édouard IV accorde une charte à la Corporation des barbiers-chirurgiens en 1461, et la charte des chirurgiens de Londres est entérinée par le roi Henri VIII. 3 ENTRE LE XVIE ET LE XIX SIÈCLE D'immenses progrès sont accomplis aux XVIe, XVIIe, XVIIIe siècles en chirurgie. C'est à Ambroise Paré, chirurgien français, que l'on doit principalement ces découvertes. Membre de la corporation des barbiers-chirurgiens, il invente la ligature des artères visant à contrôler les hémorragies, mettant fin à la cautérisation, une méthode ancienne qui consistait à brûler l'organe sanglant au fer rouge. C'est aussi à cette époque que William Harvey, médecin et anatomiste anglais, découvre la circulation du sang. Antonie Van Leeuwenhoek, fabricant de lentilles et naturaliste hollandais, contribue pour sa part à l'évolution du microscope. Il permet ainsi à sir Robert Hooke, physicien anglais, d'observer la structure des plantes et à l'anatomiste italien Marcello Malpighi de décrire la composition cellulaire du sang. Cette évolution technique ouvre la voie à de nouveaux progrès, notamment dans le domaine de la bactériologie et de l'anatomopathologie. De nombreux chirurgiens se démarquent dans la dernière partie de cette période. Citons Jean Petit et Pierre Desault en France ; en Grande-Bretagne, l'anatomiste écossais Alexander Monro (mais également son fils et son petit-fils), le chirurgien sir Percival Pott et William Hunter, anatomiste et physiologiste, apportent une contribution importante à la discipline. 4 CHIRURGIE MODERNE C'est sans doute la première ovariectomie (ablation des ovaires), pratiquée en 1809 par le chirurgien américain Ephraim McDowell, qui marque l'entrée de la chirurgie dans l'ère moderne. Nathan Smith fait de même en 1821, sans avoir connaissance du travail de son collègue. Viennent ensuite Valentine Mott, qui procède à la ligature d'un vaisseau sanguin important à la suite d'un anévrisme (hypertrophie d'un vaisseau sanguin), James Sims, fondateur de la gynécologie moderne et Samuel Gross, grand praticien. En Grande-Bretagne, sir Astley Cooper et James Syme sont eux aussi de remarquables chirurgiens. Mais c'est avec la découverte de l'anesthésie, entre 1842 et 1847, qu'est franchi le dernier pas déterminant vers la chirurgie telle que nous la connaissons aujourd'hui. Certes, il subsiste encore un certain nombre de problèmes tels que la gangrène hospitalière, la septicémie et le tétanos. Il faut attendre que Louis Pasteur, chimiste et biologiste français, développe sa théorie des germes, pour que la chirurgie ait enfin les moyens d'atteindre sa maturité. En effet, le chirurgien britannique, sir Joseph Lister, peut appliquer les découvertes de Louis Pasteur à la chirurgie et formuler sa théorie sur l'asepsie et l'antisepsie, levant ainsi le dernier obstacle sur la voie du progrès. La chirurgie actuelle a les objectifs suivants : l'établissement de diagnostics grâce à l'exploration et le prélèvement de tissus, la réparation de malformations et d'aberrations ; l'opération ; enfin, le soulagement de la douleur et le rétablissement. 4.1 Chirurgie curative La chirurgie est employée pour le traitement de maladies graves comme le sarcome, la tuberculose ou l'ostéomyélite. Le cerveau fait aussi l'objet d'opérations diverses, notamment pour l'extraction de tumeurs, d'abcès et de caillots obstruant les vaisseaux sanguins. La moelle épinière est tout à la fois la cible de traitements et d'injections analgésiques. Le système nerveux périphérique est le siège d'interventions thérapeutiques destinées à soigner les nerfs eux-mêmes ou à participer au traitement d'une autre maladie. Le système vasculaire, y compris le coeur, fait l'objet, aujourd'hui, d'actes chirurgicaux banaux. Si autrefois la chirurgie cardiaque se bornait à intervenir pour les blessures occasionnées par des armes blanches ou des armes à feu, elle sert aujourd'hui à corriger des malformations congénitales ou les obstructions au niveau des valves résultant de fièvres rhumatismales. La ligature des artères permettant de contrôler les hémorragies a eu une grande importance dans ces pratiques chirurgicales. De nombreuses affections coronariennes qui autrefois entraînaient la mort ou laissaient de lourdes séquelles peuvent aujourd'hui être guéries grâce à la chirurgie. Il est désormais possible de rétablir la circulation sanguine vers des organes vitaux en éliminant les obstructions des artères et en arrêtant les hémorragies. Les sections lésées des artères sont retirées et leurs deux extrémités suturées. On remédie aux déficiences artérielles en éliminant un caillot et en remplaçant le segment endommagé par une greffe de tissu (synthétique ou naturel) ou en élargissant le diamètre de l'artère en y insérant un ballonnet. Dans les cas les plus délicats, la cautérisation est réalisée par laser. L'évolution de la chirurgie du système respiratoire a été bouleversée lors de la mise au point d'appareils permettant d'opérer les poumons et les autres organes respiratoires sans entraver le fonctionnement des poumons. Ces instruments permettent de maintenir la pression différentielle entre l'intérieur et l'extérieur des poumons pendant la durée de l'intervention. Maintenant, l'ablation totale ou partielle d'un poumon, chez des patients souffrant de cancers ou d'infections telles que la tuberculose, ne présente quasiment aucun risque. La chirurgie digestive intervient pour exciser les ulcères et les tumeurs, réparer les blessures, rompre les adhérences résultant d'inflammations. Dans cette chirurgie également, la cautérisation au laser est parfois utilisée. L'estomac et les intestins peuvent faire l'objet d'ablations partielles pour certains cas de cancers ou d'ulcères. Le foie et la vessie peuvent aussi être opérés. Ainsi les calculs de la vésicule ou la vessie toute entière peuvent être retirés. L'appareil urogénital (reins, vessie, organes génitaux) est le site de nombreuses interventions. La chirurgie de l'appareil génital de la femme, constitué des ovaires, de l'utérus et des trompes de Fallope, a bénéficié de progrès considérables. Les chirurgiens ont tendance à éviter, dans la mesure du possible, l'ablation de ces organes. Le traitement chirurgical des affections résultant d'anomalies de fonctionnement des glandes endocrines et d'autres organes à sécrétion interne est relativement récent. L'épiphyse, l'hypophyse, la thyroïde, la parathyroïde, le thymus, le pancréas, les capsules surrénales, le foie, la rate et les glandes sexuelles (ovaires et testicules) constituent quelques exemples de glandes endocrines couramment opérées. 4.2 Chirurgie plastique La chirurgie plastique intervient aujourd'hui sur les pieds bots, les becs de lièvre, les fentes palatines, les jambes arquées, les scolioses, les luxations congénitales de la hanche et de nombreuses atteintes cardio-vasculaires. La chirurgie esthétique est utilisée pour corriger des déformations accidentelles ou pathologiques mais aussi pour modifier des traits « peu flatteurs « ou jugés tels par leurs patients (oreilles décollées, nez déformés, seins trop petits ou trop gros, peau détendue, etc.). 4.3 Chirurgie palliative Lorsqu'il n'y a plus aucun espoir de guérison, comme dans le cas de certains cancers, on a recours à la chirurgie pour atténuer les souffrances. Il existe plusieurs moyens d'y parvenir : sectionner les nerfs adjacents à la tumeur, retirer les excroissances tumorales qui gênent d'autres organes en provoquant des douleurs ou des défaillances fonctionnelles, nettoyer les zones ulcérées. 4.4 Innovations Les soins préopératoires et la préparation des patients ont beaucoup progressé. Les diagnostics ont été simplifiés par toute une série d'innovations techniques. Les techniques d'anesthésie ont également été affinées avec l'introduction de la péridurale. Les antibiotiques ont permis de réduire considérablement la fréquence des pneumonies postopératoires et d'autres infections. Les hémorragies et l'ouverture des cicatrices sont devenues plus rares grâce à l'amélioration des techniques chirurgicales et du matériel de suture. Le risque d'embolie a diminué grâce à la prescription d'anticoagulants et à une reprise plus rapide des fonctions ambulatoires après l'opération. L'injection intraveineuse de médicaments ou de sang contribue à prévenir les chocs postopératoires. La lobotomie préfrontale, qui consiste à sectionner une partie des lobes frontaux du cerveau pour soulager les souffrances et l'anxiété des dépressifs catatoniques, des obsessionnels graves et des schizophrènes, n'est plus pratiquée. Elle a été remplacée par des traitements médicamenteux à base de psychotropes (essentiellement neuroleptiques). L'électroencéphalogramme qui enregistre les ondes cérébrales s'est révélé très utile pour le diagnostic des maladies cérébrales. La cryochirurgie fait partie des techniques non invasives à la disposition des chirurgiens. Elle est utilisée pour traiter la maladie de Parkinson, certaines atteintes oculaires, des tumeurs cérébrales et des troubles endocriniens. La radiothérapie est une autre méthode non invasive et s'est révélée efficace dans le traitement des tumeurs des tissus lymphoïdes et du tractus urinaire. Le diagnostic précoce, les interventions chirurgicales et la radiothérapie (au radium ou aux rayons X) ont permis d'allonger la survie et de réduire considérablement la mortalité des malades atteints de cancer. Par ailleurs, les chirurgiens ont aussi la possibilité d'utiliser la radiothérapie pour traiter des cancers oculaires et des lésions cérébrales. Enfin, les rayons laser sont utilisés pour réparer les décollements de rétine. La chirurgie cardiaque s'est révélée bénéfique pour le traitement de certaines déficiences avec, par exemple, la pause de piles cardiaques (pacemaker). Lorsque l'hypertension est due à une déficience rénale, on procède à l'ablation du rein. Une hypertension artérielle résultant d'une sténose de l'artère rénale peut être traitée par différents procédés chirurgicaux, les plus courants étant la greffe de rein ou la greffe vasculaire. L'héparine, un anticoagulant, est très utile dans le cadre de la chirurgie vasculaire et des thromboses cérébrales. L'ablation de la rate est indiquée en cas de splénomégalie (hypertrophie de la rate) et de sphérocytose héréditaire. Une première mondiale a eu lieu en septembre 2001 avec une ablation de la vésicule biliaire, effectuée par commande à distance d'un robot réalisant l'opération : le chirurgien, Jacques Marescaux (Institut de recherche contre les cancers de l'appareil digestif et chef de service à Strasbourg), se trouvait à New York, à 7 500 km de sa patiente, hospitalisée au CHU de Strasbourg. La fibroscopie gastrique est une nouvelle technique qui permet d'observer la muqueuse de l'estomac, de diagnostiquer et de traiter les troubles gastriques (y compris le cancer). D'importants progrès ont également été accomplis dans la chirurgie du côlon descendant, les chirurgies rectale et prostatique. L'oestrogène diéthylstilboestrol et la castration sont utilisés pour traiter les tumeurs de la prostate. Les chirurgiens pratiquent aujourd'hui des interventions qui n'étaient même pas envisageables quelques années auparavant. La chirurgie de l'oreille en est un exemple. La stapédectomie, au cours de laquelle le chirurgien intervient sur les petits os de l'oreille interne, est utilisée pour corriger des troubles de l'audition connues sous le nom de surdités de transmission. Les régions ciblées par cette opération sont si petites que les chirurgiens utilisent des microscopes pour opérer. L'étrier, l'un des plus petits os du corps, qui transmet les vibrations sonores à l'oreille interne, peut être remplacé par une pièce en plastique ou en acier inoxydable. L'emploi des matières plastiques, en particulier du silicone et du Teflon, comme implants permanents artificiels de divers organes (cornée, valves cardiaques ou trompes de Fallope) est devenu très courant. Les matières plastiques sont également utilisées en chirurgie du nez, des oreilles et des joues. Les vaisseaux sanguins artificiels et les drains destinés à drainer les fluides cérébraux et thoraciques doivent être composés de matière compatible avec les tissus organiques et ne provoquant pas de réaction immunitaire. Il est possible, chez des patients dont le coeur est trop faible pour assurer la circulation sanguine, d'implanter une pompe cardiaque intraventriculaire. Depuis 1982, on sait également remplacer définitivement ou temporairement le coeur par un coeur artificiel cette opération a été pratiquée de nombreuses fois depuis, mais certains problèmes techniques et physiologiques subsistent encore. En 2001, un coeur en plastique et titane entièrement autonome a été greffé sur un patient aux ÉtatsUnis. Il ne s'agit toutefois pour l'instant que d'un prototype qui ne peut être maintenu sur le patient que quelques semaines. La transplantation d'organes et la greffe de tissu d'un individu à l'autre reste sans doute la plus remarquable avancée de la chirurgie moderne. La première transplantation rénale a été pratiquée à Boston en 1951 ; elle est depuis devenue une opération courante. D'autres organes ont également été transplantés avec succès (foie, coeur, cornée). La première transplantation cardiaque a été réalisée en 1967 par Christiaan Barnard au Cap, en Afrique du Sud. Des médicaments tels que la cyclosporine sont prescrits aux receveurs pour lutter contre la réaction immunitaire de rejet du transplant ou du greffon. Microsoft ® Encarta ® 2009. © 1993-2008 Microsoft Corporation. Tous droits réservés.