psychothérapie - Mécedine. 1 PRÉSENTATION psychothérapie, tout traitement, au moyen de procédés psychologiques, de la souffrance psychique d'un individu, que celle-ci se manifeste par une maladie mentale, une difficulté d'adaptation ou un trouble psychosomatique. Corrélativement à cette définition très large, il existe une très grande (et grandissante) variété de pratiques et d'indications psychothérapeutiques -- au début des années 2000, on recense plus de 400 types de psychothérapies. Cependant, toutes ces variations sont fondées sur trois éléments essentiels : le psychothérapeute doit détenir un savoir-faire spécialisé et avoir une pratique patiente de l'écoute du sujet ; la psychothérapie est encadrée par des théories sur les causes des troubles et les techniques permettant de les soulager ; la relation entre le thérapeute et le patient est bien plus importante que dans les autres traitements médicaux, la communication étant le moyen de guérison privilégié dans la plupart des formes de psychothérapie. Enfin, toute psychothérapie, si elle n'aboutit pas à la guérison, implique du moins un processus de changement. 2 APERÇU HISTORIQUE L'utilisation de moyens psychologiques pour remédier aux troubles mentaux et émotionnels est ancienne ; elle a longtemps pris la forme de procédés magiques d'inspiration religieuse. Les premières tentatives de rationalisation de la pratique psychothérapeutique datent de la fin du utilise en 1778 une forme de suggestion appelée le magnétisme animal. À la fin du XIXe XVIIIe siècle, lorsque le médecin autrichien Franz Anton Mesmer siècle, l'hypnose connaît son heure de gloire comme moyen de suggestion dans le traitement de certains dérèglements psychologiques, sous l'influence du neurologue français Jean Martin Charcot à l'hôpital de la Salpêtrière, à Paris. Les démonstrations par Charcot des valeurs thérapeutiques de l'hypnose sont réutilisées par Sigmund Freud, qui détourne l'état hypnotique de sa fonction de suggestion pour aider ses patients névrotiques à retrouver les souvenirs pénibles qu'ils ont refoulés. Cette technique lui permet d'aider ses patients, mais aussi de rassembler les éléments qui vont fonder la psychanalyse, en postulant l'existence d'un inconscient psychique. 3 LA PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHANALYTIQUE Pour Freud, le développement d'une personne comporte des pulsions sexuelles et des pulsions d'agression que le sujet ne peut pas tolérer et qui sont rejetées de la conscience. Ces représentations psychiques des pulsions sont refoulées (elles sont inconscientes), mais cherchent constamment un exutoire ; elles peuvent ainsi se manifester comme symptômes d'une névrose. La meilleure preuve de l'existence du processus de refoulement est la résistance que le malade oppose au surgissement des souvenirs douloureux qui permettent d'éclairer les causes des névroses, ces dernières ayant leur source dans l'enfance. La psychanalyse postule que ces symptômes peuvent disparaître si on amène au niveau conscient les émotions et les fantasmes refoulés. Après avoir utilisé l'hypnose comme moyen d'accès à l'inconscient, le fondateur de la psychanalyse lui substitue la technique dite de la libre association : le patient exprime tout ce qui lui vient à l'esprit au sujet de ses rêves, de ses fantasmes ou de ses souvenirs. Freud accorde par la suite une grande valeur au transfert, c'est-à-dire à la réponse émotionnelle du sujet au thérapeute. Dans le cadre de la cure psychanalytique, le transfert est un processus inconscient par lequel les désirs de l'analysant s'actualisent sur des objets extérieurs, soit sur l'analyste, celui-ci ayant une position parentale. L'association libre et la réaction de transfert, ainsi que la neutralité de l'analyste, constituent les principes de cette « cure-type «, soit la forme plus rigoureuse de la psychanalyse freudienne. Les séances peuvent se dérouler de trois à cinq fois par semaine. Leur durée est de quarante-cinq minutes. Le sujet est allongé sur un divan, l'analyste se tenant derrière lui, hors de sa vue. La psychanalyse devient le modèle privilégié de la psychothérapie, autour duquel vont se développer des variantes reposant sur des modifications techniques (par exemple le remplacement du divan par le face-à-face dans le cas de la psychanalyse des enfants) et des écoles d'inspiration psychanalytique. 4 ÉCOLES PSYCHANALYTIQUES FREUDIENNES 4.1 Fromm, Horney et Erikson Quelques élèves de Freud, notamment Erich Fromm, Karen Horney et Erik Erikson élaborent une théorie des névroses qui insiste sur le rôle des influences sociales et culturelles sur la formation de la personnalité. Tous trois quittent l'Allemagne nazie dans les années 1930 et contribuent à implanter la psychanalyse aux États-Unis. Pour Fromm, le problème fondamental de tout individu est une sensation d'isolement provoquée par la séparation de la mère. Critiquant la thèse du complexe d'OEdipe et prônant le matriarcat, il affirme que le but de la vie et de la thérapie est de s'orienter, de planter ses propres racines, et de trouver la sécurité en s'unissant aux autres tout en gardant son individualité. Horney estime quant à lui que les névroses proviennent d'une anxiété fondamentale due à un manque d'amour et de respect dans l'enfance. Un enfant ayant souffert de telles circonstances développe des mécanismes d'hostilité refoulés envers autrui. Le comportement névrotique bloque les capacités de l'individu à vivre une croissance saine et à s'adapter aux changements. La thérapie doit alors dissiper l'illusion que le patient nourrit sur ses blocages de défense, c'est-à-dire les identifier et les éclairer, puis l'aider à mobiliser sa force constructive naturelle pour mener les changements à bien. Erikson, qui a débuté sa carrière comme analyste pour enfants, se distingue des psychanalystes traditionnels en travaillant avec la famille du patient. Il soutient, comme Horney, qu'un individu est capable de progresser toute sa vie. Le moi de l'individu est responsable de ces changements ; il a besoin d'un environnement convenable pour se développer correctement. À défaut, la thérapie peut apporter au patient la confiance nécessaire à un moi sain. 4.2 Psychothérapie de l'enfant La psychothérapie de l'enfant prend naissance avec Anna Freud (1895-1982) et Melanie Klein (1882-1960), qui développent des thèses radicalement opposées en matière de psychanalyse des enfants. Pour la fille de Sigmund Freud, la psychanalyse de l'enfant se distingue fortement de celle de l'adulte dans la mesure où, d'un point de vue technique, l'enfant n'est pas capable d'association libre ; il existe également chez l'enfant une impossibilité de transfert. Les théories de Melanie Klein impliquent au contraire la croyance en une véritable possibilité de psychanalyse des enfants, fondée en particulier sur une technique spécifique, la play therapy. Lors de la séance, l'analyste propose à l'enfant toutes sortes d'objets portant une dimension symbolique. Lorsqu'il joue, l'enfant projette dans ses jeux ses fantasmes et son désir (comme l'adulte dans ses rêves). L'analyse des jeux de l'enfant permet donc à l'analyste d'accéder à son inconscient. Le pédiatre et psychanalyste britannique Donald Winnicott (1896-1971) tient également une place très importante dans l'histoire de la psychanalyse des enfants, avec notamment son élaboration du concept d'objet transitionnel. En France, des psychanalystes comme Françoise Dolto (1908-1988) et Maud Mannoni (1923-1998) ont contribué, avec leurs nombreux ouvrages, à populariser la psychanalyse des enfants. 5 ÉCOLES PSYCHANALYTIQUES NON FREUDIENNES D'autres disciples de Freud s'opposent à lui sur des points importants de la théorie et de la technique thérapeutique et fondent leurs propres écoles. 5.1 Jung Une école influente est celle du psychiatre suisse Carl Gustav Jung, pour lequel Freud a exagéré l'importance des instincts sexuels en tant que moteur du comportement ; l'individu doit aussi réaliser ses potentiels non sexuels, sous peine de névrose. Jung élabore la psychothérapie analytique, qui tient compte du caractère de l'individu (introverti ou extraverti) et de l'inconscient collectif analysé au travers de la lecture des mythes, des symboles et des images. Les rêves et l'art permettent d'exprimer les associations du patient avec les images inconscientes qui, selon Jung, sont partagées par chacun. Les thérapeutes jungiens aident leurs patients à prendre conscience de leurs ressources intrinsèques de développement et de leurs capacités à traiter les conflits. Les séances se déroulent face à face. 5.2 Adler Autre élève de Freud qui rompt avec le maître, le psychologue et psychiatre autrichien Alfred Adler remet lui aussi en question la place prépondérante accordée à la sexualité dans la théorie freudienne. Il développe l'idée du sentiment d'infériorité dont tous les enfants souffrent parce qu'ils sont petits et sans défense et théorise le complexe d'infériorité. Pour Adler, les troubles psychologiques proviennent d'une manière de vivre inadéquate, qui recouvre des opinions et des objectifs erronés et un intérêt social sous-développé. Le travail du thérapeute consiste dès lors à rééduquer le patient, à lui faire prendre conscience de ses erreurs et à l'encourager à développer son intérêt social. 6 LES PSYCHOTHÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES Contrairement à la plupart des thérapies proches de la psychanalyse, la thérapie proposée par le behaviorisme ne repose pas sur une théorie des névroses. Elle est plutôt une application de méthodes de la psychologie expérimentale aux problèmes du patient. Elle ne cherche pas à intervenir sur la personnalité globale du patient mais traite directement le symptôme. Les thérapeutes sont souvent des psychologues ; ils ne s'intéressent pas directement aux forces psychologiques sous-jacentes mais au comportement qui engendre le malaise du sujet. Pour eux, tous les types de comportement, normaux ou inadaptés, sont appris en fonction de principes bien précis, qui ont été étudiés en détail, notamment par le Russe Ivan Pavlov et par l'Américain Burrhus Frederic Skinner. Les thérapeutes behavioristes pensent qu'ils peuvent utiliser ces principes de conditionnement et de déconditionnement pour corriger les comportements dont leurs patients souffrent. Dans tous les cas, les thérapeutes comportementaux débutent le traitement en recherchant toutes les informations disponibles sur le problème du patient et les circonstances de son apparition. Ils ne cherchent pas à en déduire des causes ou des significations cachées ; ils s'intéressent surtout aux phénomènes observables et mesurables. Cette analyse comportementale leur permet de formuler des hypothèses sur les circonstances qui génèrent et entretiennent le problème ; ils peuvent alors commencer à modifier ces circonstances une à une, tout en observant les modifications du comportement du patient. Les psychothérapies comportementales s'adressent surtout aux phobiques et aux obsessionnels et sont souvent couplées aux thérapies cognitives. Les thérapeutes comportementaux accordent en effet une attention grandissante à l'influence de la pensée sur le comportement, sous l'influence de chercheurs comme le psychologue canadien Albert Bandura. La thérapie cognitive utilise l'approche behavioriste pour modifier les croyances et les habitudes de pensée qui paraissent être la cause du malaise du sujet. Selon le psychologue américain Albert Ellis, les désordres émotionnels proviennent de croyances irrationnelles et de pensées illogiques. Lorsqu'il traite ses patients, il les confronte à ce qu'il considère être leur « irrationalité « et les encourage à la remplacer par des pensées et des émotions plus rationnelles. Le psychologue américain Aaron T. Becks a développé une technique semblable dans le traitement de la dépression. Ces thérapies brèves connaissent un certain succès dans le traitement de l'anxiété, des phobies, d'états psychotiques... 7 LES PSYCHOTHÉRAPIES HUMANISTES Sont désignées sous le terme de psychothérapies « humanistes « (ou existentielles) une grande variété de psychothérapies dont le point commun est d'être destinées aux individus qui souhaitent parvenir à un épanouissement personnel. 7.1 Carl Rogers Le psychologue américain Carl Rogers élabore dans les années 1940-1950 la psychothérapie « centrée sur le client «. Il pense que les organismes humains ont une tendance innée à se maintenir et à s'améliorer ; cette tendance les pousse vers le progrès, la maturité et l'enrichissement de la vie. Chaque personne est capable de se comprendre et de mener des changements constructifs. Le potentiel peut être découvert avec l'aide d'un thérapeute. Rogers attache plus d'importance aux attitudes du thérapeute qu'à sa formation technique ou à son talent ; il préfère le terme de « client « à celui de « patient « pour indiquer que le traitement n'est ni manipulatoire, ni de nature médicale. Par opposition aux psychothérapies directives où le psychothérapeute prend le rôle d'un parent autoritaire ou un rôle maternel de soutien, la psychothérapie dite non-directive de Carl Rogers prône la neutralité ou la non-intervention du thérapeute, qui doit se contenter d'écouter le patient. Pour Rogers, le traitement consiste à favoriser la reproduction des attitudes du thérapeute par le client. L'écoute du thérapeute permet au client de prêter attention à des pensées et des sentiments de plus en plus effrayants, jusqu'à l'atteinte d'un niveau d'acceptation de soi permettant les changements et les progrès. 7.2 La gestalt-thérapie La gestalt-thérapie est une autre approche humaniste, développée dès les années 1940 aux États-Unis par l'Allemand Friedrich Perls. Pour ce psychanalyste de formation, l'individu doit être considéré comme une totalité en relation avec un environnement -- théorie de la gestalt, « forme « en allemand. La civilisation moderne produit immanquablement des névroses, parce qu'elle oblige les gens à refouler leurs désirs naturels ; elle contrarie une tendance profonde de l'homme à ajuster sa biologie et sa psychologie à l'environnement et provoque des névroses d'angoisse. Les soins passent par le rappel à la conscience des besoins insatisfaits (les « gestalts inachevées «) afin de rendre au patient sa totalité, son unité. Perls élabore ainsi une thérapie corporelle et propose notamment au patient des exercices d'amélioration de la perception des émotions, de l'état physique et des besoins réprimés. Conduite individuellement ou en groupe, la gestalt-thérapie comporte généralement une séance hebdomadaire sur une période qui peut aller jusqu'à deux ans. Influencée par le zen à la faveur d'un séjour de Perls au Japon, la gestalt-thérapie coexiste avec de nombreuses autres psychothérapies corporelles, centrées sur les philosophies religieuses, la relaxation, la recherche d'une détente musculaire (biofeedback, neurovégétothérapie, kinésiologie, psychothérapie corporelle intégrée, etc.)... 8 LES PSYCHOTHÉRAPIES DE GROUPE Un groupe est constitué par un ensemble de personnes ayant le même objectif thérapeutique. On considère que les principaux changements et progrès observés en thérapie de groupe proviennent des interactions entre les membres du groupe ; le thérapeute est chargé d'encourager ces interactions et de les contrôler. 8.1 Le psychodrame La thérapie de groupe est apparue en Europe et aux États-Unis au début du XXe siècle. En Europe, le psychiatre Jacob L. Moreno est le premier à l'utiliser. Il amène ses patients à améliorer la prise de conscience de leurs problèmes en leur faisant jouer leur propre rôle. Le « psychodrame « de Moreno, basé sur la spontanéité des participants et leurs interactions, s'est répandu dans le monde entier ; il est utilisé pour le traitement des patients névrosés et psychotiques et pour la formation de praticiens du domaine psychiatrique. Il est également indiqué dans les cas de conflits familiaux ou professionnels. On emploie aujourd'hui de multiples formes de psychothérapie de groupe, qui connaissent les mêmes orientations théoriques que les thérapies individuelles. Des thérapeutes voient leurs patients individuellement et en groupe. 8.2 Les thérapies familiales La thérapie familiale est une application particulière des thérapies de groupe. Dès les années 1930, Adler travaille avec des familles, mais il faut attendre le début des années 1950 pour que d'autres thérapeutes commencent à traiter les familles plutôt que les individus et leurs conflits internes. Deux grandes écoles de thérapie familiale se développent aux États-Unis: l'école de Palo Alto avec Gregory Bateson et le Family Institute de New York avec Nathan Ackerman. Ce mouvement thérapeutique part du principe que les relations familiales habituelles affectent profondément les problèmes psychologiques d'un membre de la famille, qui les influencent en retour, devenant le symptôme apparent d'un système familial pathologique. Il appréhende la famille comme un système faisant lui-même partie d'un système et composé de sous-systèmes. Ces thérapies, dites « systémiques «, s'intéressent aux relations entre les individus dans le système et tentent d'agir sur son organisation pour améliorer le bien-être de chacun. La communication paradoxale (les injonctions contradictoires...), le patient désigné (individu porteur du symptôme familial), la transmission intergénérationnelle sont les principaux concepts de la théorie systémique. Les séances sont collectives, plusieurs thérapeutes sont présents (en général deux). Les séances sont filmées ce qui permet de les étudier par la suite. Durant la séance les thérapeutes observent les relations, la communication des membres de la famille. Les séances sont le plus souvent mensuelles. Les thérapies familiales sont diverses, elles sont indiquées pour les familles de patients schizophrènes et de patients souffrant d'addiction. 9 LA FORMATION DES PSYCHOTHÉRAPEUTES Les psychothérapeutes proviennent souvent du milieu médical, de la psychologie et du secteur social. Leurs formations sont très dissemblables, bien que leurs pratiques cliniques concrètes puissent être assez proches. Les psychiatres sont des médecins. Ils peuvent prescrire des médicaments et leurs consultations sont remboursées par la sécurité sociale. Ils exercent en institution (hôpital, centres médico-psychologiques...) ou en libéral. Au milieu des années 2000, on compte environ 12 000 psychiatres en France. Les psychologues sont diplômés de l'université. Ils sont environ 36 000 en France et travaillent principalement en lien avec les institutions scolaires, sociales et sanitaires. Les psychanalystes ont suivi une formation, l'analyse didactique. Ils font partie d'une école ou d'une société de psychanalyse, mais sont souvent des psychologues ou des psychiatres. En France, on compte environ 6 000 psychanalystes. L'apparition de dérives chez certains praticiens (en particulier de type sectaire ou proches du charlatanisme), conjuguée à la hausse de la demande psychothérapeutique -- on assiste en effet, en France comme dans les autres pays développées, à un phénomène de « psychologisation « de la société et à un vaste élargissement du champ des psychothérapies concernant de nombreux domaines de la vie personnelle et sociale (enfance, éducation et école, famille, travail, développement personnel, etc.) --, a poussé le législateur à encadrer le statut du psychothérapeute. Ainsi, depuis la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, le titre de psychothérapeute est-il réservé aux professionnels inscrits au registre national des psychothérapeutes, cette inscription étant soumise à une formation reconnue. 10 ÉVALUATION De même que la question du statut des psychothérapeutes nourrit de nombreuses controverses, celle de l'évaluation des psychothérapies est également source de vives polémiques, comme en témoigne l'accueil réservé en 2004-2005 à un rapport de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) concluant à l'efficacité supérieure des thérapies cognitives et comportementales (TCC) sur les approches psychanalytique et familiale. Au-delà de la polémique, les nombreuses études comparatives consacrées à l'évaluation de l'efficacité des psychothérapies mettent en évidence des facteurs communs permettant un véritable processus de changement chez le patient : l'existence d'une relation thérapeutique entre le sujet et le thérapeute (l'« alliance thérapeutique «) ; le respect du cadre ; l'existence d'un système d'explication des troubles pour permettre au sujet de comprendre ; un « confort psychique « permettant au sujet de s'exprimer en toute confiance. Les querelles sur l'efficacité des psychothérapies semblent d'autant plus inappropriées que l'histoire récente des psychothérapies est marquée par l'émergence d'une approche intégrative mettant en avant les traits communs unissant les diverses pratiques au détriment des grands clivages théoriques. Microsoft ® Encarta ® 2009. © 1993-2008 Microsoft Corporation. Tous droits réservés.
