I – LES PAROIS DU THORAX

1° Cage thoracique, Rachis et Sternum

2° Grill costal

3° diaphragme thoraco-abdominal

 

 

II – LES CAVITES PLEURO-PULMONAIRES

1° Les plèvres

2° Les poumons

 

I – LES PAROIS DU THORAX

1° Cage thoracique

Introduction :

Elle est de forme cylindro-conique.

Il s’agit d’une coque ostéo-cartilagineuse protégeant les organes intra-thoraciques

La cage thoracique est formée par :

·            Le rachis dorsal en arrière

·            Le sternum en avant

·            12 arcs costaux latéralement

Ces différents élément sont unis entre eux par des articulations.

Cette cavité thoracique est délimitée par deux orifices :

·            un supérieur ou cervico-thoracique, elliptique à grand diamètre transversal, oblique en bas et en avant

·            l’orifice inférieur ou thoraco-abdominal, elliptique, à grande diamètre transversal, oblique en bas et en arrière, environ 3 fois plus grand que l’orifice supérieur du thorax

On distingue trois faces :

·            une antérieure ou chondro-sternale, aplatie, oblique en bas et en avant, composée par le  sternum et latéralement par les cartilages costaux.

·            deux faces latérales ou costales formées par le corps des côtes, obliques en bas et en avant.

·            une face postérieure ou dorsale, formée par la saillie des épineuses dorsales et latéralement par les gouttières vertébrales et la partie postérieure des côtes. Elle est convexe en arrière.

 

II – LE RACHIS DORSAL

·            La colonne vertébrale a une longueur d’environ 70 cm chez l’homme et 60 cm chez la femme. Le rachis dorsal  mesure 28 à 30 cm de haut (supérieur au rachis cervical ou au rachis lombaire) et sa largeur : diminue de la première vertèbre dorsale (8,5 cm) à la 12^ème vertèbre (5 cm).

·            Courbe sagittale : le rachis dorsal présente une concavité antérieure ou ventrale à la différence du rachis cervical ou lombaire. La 6^ème vertèbre dorsale est la «clé de voûte «. elle présente un corps vertébral cunéiforme. L’accentuation pathologique de cette courbure thoracique s’appelle une cyphose.

 

1° Les vertèbres thoraciques:

·            Les 12 vertèbres thoraciques présentent 3 parties : un corps vertébral, un arc vertébral postérieur (ou arc neural) et un trou vertébral (ou foramen vertébral).

·            Ainsi que des facettes articulaires.

 

a – Le corps vertébral

·            segment de cône, presque cylindrique, avec une excavation postérieure : le trou vertébral

·            il augmente de volume de T1 à T12

·            son diamètre sagittal est à peu près égal au diamètre transversal

·            les faces supérieure et inférieure sont creusées et limitées par un bourrelet périphérique ou marginal.

·            Il présente des facettes costales à la partie postérieure des faces latérales. Elles sont caractéristiques du rachis dorsal, elles sont semi-lunaires et s’articulent chacune avec la moitié d’une tête costale :

Ø  Deux faces supérieures : orientées en haut et en dehors

Ø  Deux inférieures : orientées en bas et en dehors sur le sommet d’un petit tubercule latéral

 

b – L’arc postérieur :

il comprend 5 parties d’avant en arrière :

·            les pédicules : obliques en arrière et en dehors, débutant à la moitié supérieure du corps vertébral avec un bord inférieur échancré limitant la partie supérieure du trou de conjugaison.

·            les apophyses articulaires : avec des facettes articulaires inclinées à 45° sur l’horizontal

·           apophyses articulaires supérieures : en avant et au dessus des apophyses transverses, la facette articulaire est orientée en arrière en haut

·           apophyses articulaires inférieures : facette orientée en avant, en bas et en dedans.

·          les apophyses transverses : obliques en arrière et en dehors. Elles se situent à l'union des pédicules et de la lame. Elles présentent sur le versant antérieur de leur sommet une facette articulaire costale

·          les lames : de forme quadrilatère, de hauteur égal à la largeur. Elles sont obliques en arrière et en dedans. Leurs bords supérieurs convergent en un V ouvert en haut et en avant

·          l'apophyse épineuse : longue, très oblique en arrière et en bas. Elle se termine par un tubercule.

 

c - le trou vertébral :

Il est à peu près circulaire

 

d - vertèbre T1 :

·            son corps est à peu près celui d'une vertèbre cervicale.

·            deux facettes supérieures au niveau de la première côte avec une apophyse épineuse proéminente.

 

e - Vertèbre T10 :

·            pas de facette costale inférieure, ni sur l'apophyse transverse.

 

f - Vertèbres T11 - T12 :

ressemblant à des vertèbres lombaires c'est-à-dire avec un corps vertébral plus volumineux et une apophyse épineuse moins oblique. Pas de facette costale inférieure et transversaire. Elles n’ont donc que 2 facettes costales. 

 

2° Les articulations du rachis dorsal

Les vertèbres s’articulent entre elles par leur corps et leurs processus articulaires.

 

2,a - Articulations des corps vertébraux

2,a,1) Disques intervertébraux :

il s'agit de 11 disques fibro-cartilagineux, biconvexes, d'environ 3-5 mm d'épaisseur,  composés :

â     d’un anneau fibreux périphérique fixé sur le bourrelet marginal vertébral, et constitué de lamelles fibro-cartilagineuses concentriques.

â     d’un anneau pulpeux central (nucléus pulposus) peu développé encore en région dorsale et jouant le rôle d'amortisseur, de pivot de rotation et de répartiteur de pression.

2,a,2) Ligaments vertébraux communs :

â      Ligament longitudinal antérieur : il est large, épais, accolé sur la face antérieure des corps vertébraux adhérant au périoste et au disque en une longue bande fibreuse tendue de la face externe de l’occipital à la face antérieure de S2, et s'étendant en s'amincissant sur les faces latérales des corps vertébraux.

â      Ligament longitudinal postérieur : il tapisse la face postérieure des corps vertébraux dans le canal vertébral. Il est tendu de la face postérieur de l’axis à celle du coccyx. Il est étroit au niveau des corps et il présente des expansions au niveau des disques.

 

2,b - Articulations des arcs postérieurs :

2,b,1) Surfaces articulaires :

â      Les apophyses articulaires permettent l'emboîtement des arcs postérieurs de chaque côté du canal vertébral.

â      une capsule articulaire fibreuse entoure chaque articulation. renforcée en arrière par un ligament postérieur.

2,b,2) Le ligament jaune :

Il se situe de part et d'autre de la ligne médiane, s'insérant en haut à la face antérieure de la lame sus jacente et en bas au bord supérieur de la lame sous jacente. Il est rectangulaire.

2,b,3) Les ligaments sur-épineux et interépineux

sur épineux:  il s'agit d'un long ligament réunissant les tubercules des épineuses.

inter épineux : ils se situent entre les épineuses sus et sous jacentes. Ils sont solides et très élastiques, ils limitent la flexion du rachis.

      2,b,4) Les ligaments intertransversaires :

Ils se situent de T2 à T10 et unissent les processus transverses des vertèbres thoraciques en un fin cordon plat.

 

2,c - Articulations costo-vertébrales :

elles sont de deux types: soit unissant la tête costale et le corps vertébral, soit unissant la tubérosité costale et l'apophyse transverse.

2,c,1) Articulations costo-corporéales :

Il s'agit d'une double arthrodie avec comme surfaces articulaires :

â      les deux facettes articulaires costales et sur la vertèbre une facette costale inférieure de la vertèbre sus jacente, la face latérale du disque, une facette articulaire costale supérieure de la vertèbre sous jacente.

â      elles sont unies entre elles par un ligament intra-articulaire ou inter osseux, deux ligaments renforçant la capsule ou ligaments rayonnés ou costo-vertébraux (avec un ligament rayonné antérieur se fixant sur les faces latérales et postérieures des corps sus et sous jacents et un ligament rayonné postérieur tendu du col de la côte à la face postérieure du corps sus jacent)

2,c,2) Articulations costo-transversaires :

â      les surfaces articulaires se situent sur la côte au niveau d'une facette ovalaire sur le bord inféro-interne de la tubérosité et sur la vertèbre au niveau de la face antérieure du sommet de l'apophyse transverse

â      Ces surfaces articulaires sont unies entre elles par :

·  le ligament costo-tranversaire postérieur ou latéral : derrière l'articulation et de l'apophyse transverse à la tubérosité

·  le ligament costo-transversaire inter osseux : il est court. Il s'étent du col de la côte à l'apophyse transverse

·  le ligament costo-transversaire supérieur : du col de la côte à la transverse sus jacente présentant trois faisceaux : un principal et deux accessoires (antéro-interne et postéro-externe)

·  le ligament costo-lamellaire : plus en profondeur, oblique du bord supérieur de la col de la côte à la face postérieure  de la lame sus jacente

·  ligament costo-méniscal : de la face postérieure du col de la côte à la face postérieure du disque inter vertébral

 

 

III - LE STERNUM :

·       Il s'agit d'un os plat, impair et symétrique, situé à la partie antérieure et médiane du thorax.

·       sa hauteur est d'environ 18 cm

·       il est composé de trois parties osseuses :

â       le manubrium : partie supérieure d'environ 6 cm

â       le corps

â       l'appendice xiphoïde inférieur d'environ 4-5 cm

 

1° Face antérieure :

Elle est convexe transversalement.

·       Le manubrium :

â     il a une forme de T dont l'arête supérieure est mousse.

â     il s'insère de chaque côté et de haut le ligament sterno-claviculaire antérieur, le tendon du muscle sterno-cléido-mastoïdien, une partie du muscle grand pectoral (le faisceau sterno-costal supérieur)

·       Le corps : au milieu, sur sa face antérieure, s'insèrent les faisceaux sterno-costaux inférieurs du muscle grand pectoral et il présente en surface 3 à 4 crêtes transversales ; celles-ci étant le vestige de la fusion des sternèbres.

·       l'appendice xiphoïde : en bas et sur sa face antérieure s'insère le muscle grand droit de l'abdomen.

 

2° La face postérieure :

Elle est en contact  avec le médiastin antérieur.

Elle est concave de haut en bas et transversalement.

·       au niveau du manubrium : s'insèrent le sterno-cléido-hyoidien et juste en dessous les sterno-thyroïdiens

·       au niveau du corps : moitié inférieure : zone d'insertion des  triangulaires du sternum

·       l'appendice : où s'insèrent les faisceaux xiphoïdiens du diaphragme

 

3° Les faces latérales :

Elles sont épaisses et marquées par sept échancrures costales

·       la première échancrure au niveau du tiers supérieur du manubrium. elle est séparée de la facette claviculaire par l'apophyse sternale

·       la deuxième échancrure est à l'union manubrium - corps

·       la septième échancrure à l'union corps - appendice xiphoïde.

·       les échancrures inter costales sont étendues à la partie haute et plus rapprochées à la partie basse.

 

4° La base :

Elle présente trois segments :

·       un médian : fourchette sternale ou incision jugulaire

·       deux segments latéraux : échancrures claviculaires orientées en haut et en dehors

 

5° Le sommet :

Il est très variable dans sa forme, presque toujours cartilagineux.

IV - LE GRIL COSTO CHONDRAL

·       Il est formé par 12 paires chondro-costales et par les éléments des 11 paires d'espaces inter costaux.

·       Il est compris entre le sternum et le rachis dorsal en arrière

 

1° Les côtes :

·       Il s'agit d'os plats, pairs et symétriques, au nombre de 12 paires, obliques en avant et en bas

·       Trois types :

Ø  Les vraies côtes (7 premières) s'articulant avec le sternum par l'intermédiaire de cartilages costaux

Ø  Fausses côtes (8-9-10^ème paires) s'articulant avec le sternum par l'intermédiaire du 7^ème cartilage

Ø  Côtes flottantes (11-12^ème paires), sans contact avec le sternum

 

a - Côtes typiques :

trois parties :

. postérieure ou vertébrale

Ø  la tête costale : s'articulant avec les corps vertébraux, deux facettes articulaires (une supérieure et une inférieure) et une crête pour le disque inter vertébral

Ø  le col de la côte : oblique en dehors et en arrière, aplati d'avant en arrière

Ø  le tubercule costal : saillie en dehors du col à la face externe de la côte. Il comporte une facette articulaire inférieure (pour l'apophyse transverse) et donne lieu à l'insertion du ligament costo-transversaire postérieur à son bord supérieur.

 

·       corps

la plus longue, des trois parties

. extrémité chondrale, antérieure recevant le cartilage costal

â    deux faces et deux bords :

. une face externe convexe

. une face interne marquée à sa partie inférieure par le sillon costal, gouttière logeant le paquet vasculo-nerveux. cette gouttière devient dans son tiers antérieur plus plane et lisse

. un bord supérieur : mousse, épais, s’affinant en avant

. un bord inférieur : tranchant, devenant plus arrondi en avant

 

Ø  disposition (10 premières côtes)

Ces côtes vont subir trois formes de courbure

·            courbure d’enroulement : la côte est concave en dedans avec une courbure plus marquée à ses extrémités

·            courbure de torsion : la côte se tord sur elle-même avec une face externe regardant dans son tiers postérieur en arrière et en bas, sur son tiers antérieur en avant et en haut

·            courbure suivant les bords : dans un plan frontal, l’extrémité postérieure est pls haute que l’extrémité antérieure d’où la forme générale en S italique.

 

b – cas particuliers :

> C1 :

la plus courte, la plus enroulée. sa tête comporte une seule facette pour la première vertèbre dorsale.

Il existe un tubercule appelé tubercule de Lisfranc tenant lieu à l’insertion du muscle scalène antérieur et séparant la gouttière de l’artère sous clavière en arrière de celle de la veine sous clavière en avant, au niveau de la partie antérieure costale.

 

> C11 et C 12 :

rectiligne, sans tubercule costal, ni facette articulaire pour les transverses.

Pas de sillon costal et leur extrémité est libre.

C11 mesure environ 20 – 23 cm tandis que C12 est soit dans une version longue (10 – 14 cm) soit courte (3 à 6 cm).

 

2° Les cartilages costaux :

·            L’arc costal est formé par une côte et en avant par un cartilage costal

·            les six premiers cartilages unissent les côtes au sternum

·            le 7^ème cartilage est le plus long, environ 14 cm. Il s’articule avec le corps du sternum et l’appendice xiphoïde.

·            les 8-9 et 10^ème cartilages sont de longueur décroissante et s’articulent entre eux et avec le 7^ème cartilage.

 

3° Les articulations :

·            Postérieures ou costo-vertébrales

·            costo-chondrales, immobiles ou synarthroses

·            chondro-sternales : arthrodies (articulations à surface plane).

 

 

4° Les espaces inter costaux :

 

Ces espaces contiennent :

Les muscles inter costaux et les muscles sur et sous costaux et le pédicule vasculo-nerveux.

 

a – les muscles intercostaux :

trois muscles n’occupant qu’une partie de l’espace inter costal.

Ø  muscle intercostal externe :

s’étend de l’articulation costo-transversaire en arrière à l’articulation costo-chondrale en avant. Il se prolonge par l’aponévrose interchondrale de Sebileau.

Ses fibres sont obliques en bas et en avant. c’est un muscle inspirateur.

 

Ø  Muscle intercostal moyen (ou interne)

s’étend du bord latéral du sternum jusqu’à la ligne axillaire (3/4 antérieur de l’espace).

Fibres obliques en  bas, en arrière et c’est un muscle expirateur.

 

Ø  Muscle intercostal interne (ou intime)

s’étend de l’arc postérieur de la côte à l’union de l’arc axillaire et antérieur de la côte (partie moyenne de l’espace).

Fibres obliques en bas et en arrière. C’est un muscle expirateur

 

b – Les muscles sur et sous costaux :

Ø  Les muscles sur costaux :

Ils élèvent les côtes.

Entre les apophyses transverses et les côtes sous jacentes à la face postérieure du gril costal.

 

Ø  Les muscles sous costaux :

Muscles expirateurs.

situés à la face interne des muscles inter costaux internes à la partie postérieure des espaces, entre les faces internes des côtes sus et sous jacentes.

 

c – Le contenu vasculo-nerveux :

c1 - Les artères :

Chaque espace contient 3 artères : une branche postérieure et deux branches antérieures.

·            Artère intercostale postérieure :

entre dans l’espace inter costal, entre les deux têtes costales, en arrière de la chaîne sympathique. Elle rejoint le nerf intercostal et passe en avant du ligament costo-transversaire.

de haut en bas, le pédicule contient : veine, artère et nerf.

Au tiers postérieur, elle est entre la membrane intercostale et le fascia endo-thoracique

Puis au tiers moyen, elle chemine entre les muscles inter costaux moyens et  internes.

Au tiers antérieur : entre l’intercostal moyen et le fascia endo thoracique en dedans.

Branches de division :

-        branche dorso-spinale

-        branche inférieure naît juste avant le passage entre les intercostaux internes et moyens, s’anastomose avec la branche inférieure de l’artère intercostale antérieure

-        branche perforante latérale

·       Artère intercostale antérieure :

Les artères naissent de l’artère mammaire interne (six premiers espaces) puis de sa branche thoraco-phrénique.

-        L’artère intercostale antérieure supérieure chemine au bord inférieur de la côte sus jacente

-        L’artère intercostale antérieure inférieure au bord supérieur de la côte sous jacente

·       Double cercle artériel :

Les artères intercostales antérieures et l’artère intercostale postérieure et sa branche inférieure forment ainsi un double cercle anastomotique.

·       Origine des artères inter costales postérieures et artère thoracique interne :

Ø  artère intercostale postérieure :

- trois premiers espaces, naissent de l’artère intercostale supérieure, branche de l’artère sous clavière.

-        tous les 9 autres espaces, à la face postérieure de l’aorte thoracique

Ø  Artère thoracique interne :

branche de l’artère sous clavière.

 

c2 – Les veines :

Leur trajet se superpose à celui des artères.

- la veine intercostale postérieure s’abouche :

·            à droite, pour les trois premiers espaces, dans la veine intercostale supérieure droite. Les autres dans la veine azygos

·            à gauche, dans l’hémi-azygos supérieure et inférieure. A noter l’existence de nombreuses variations anatomiques pour l’abouchement de la 8^ème veine inter costale gauche.

-        La veine intercostale antérieure :

Elle se jette dans la veine mammaire interne puis dans la veine sous clavière.

 

c3 – Les nerfs inter costaux :

A la sortie du trou de conjugaison, le nerf suit le pédicule vasculaire, en dessous de l’artère.

Il a un rôle :

·            sensitif : côte – périoste – plèvre

·            moteur : muscles inter costaux – muscle sur costal – muscle sous costal

·            rameau communicant avec la chaîne sympathique

·            rameau perforante : rôle sensitif pour les téguments

 

 

V – LE DIAPHRAGME THORACO-ABDOMINAL :

 

Cloison musculo-aponévrotique, à convexité supérieure, séparant la cavité thoracique de la cavité abdominale.

Muscle plat, rayonné, avec un centre aponévrotique : le centre phrénique décrivant trois follioles renforcées par des bandelettes fibreuses ou bandelettes de Bourgery et une partie périphérique, musculo-tendineuse, s’insérant sur le rachis lombaire pour les piliers du diaphragme et sur les réseaux sternaux et chondro-costaux.

Muscle inspirateur principal, possédant deux portions :

·            Une horizontale, sterno-chondro-costale, centrale.

·            Une verticale, vertébro-lombaire, périphérique.

 

1° La périphérie musculaire :

Formée de multiples faisceaux musculaires.

a – Sternaux :

·            S’insérant sur l’appendice xiphoïde

·            verticaux jusqu’au centre phrénique et convexe en avant et en haut

·            Ces deux faisceaux délimitent une fente avasculaire ou fente de Marfan.

 

b – Faisceaux antéro-latéraux ou chondro-costaux :

·            Insertion du diaphragme sur les 6 dernières côtes et cartilages mais également sur deux arcades de Senac, arcades unissant la 12^ème côte à la 11^ème et la 11^ème à la 10^ème.

·            les faisceaux sterno et chondro-costaux délimitent la fente de Larrey ou hiatus costo-xiphoïdien, en forme de triangle à base antérieure

 

c – Faisceaux lombaires :

·            Portion médiane :

Ces faisceaux lombaires vont donner une série de piliers s’insérant sur la face antérieure des vertèbres lombaires et des disques inter vertébraux

*           Piliers principaux :

-        à droite : insertion L1 – l2 – L3 face antérieure

-        à gauche : insertion L1 – L2 face antérieure

-        sur la partie interne, les fibres se prolongent et forment le lit fibreux de l’aorte : ce sont les fibres de Luscka

-        en avant et en haut, ces piliers vont s’unir et former le ligament arqué médian

*           Les piliers accessoires :

Plus fins, s’insèrent sur L2 et laissent passer les nerfs splanchniques.

 

·       portion latérale

*           Ligament arqué interne ou arcade du psoas

Ligament à concavité inférieure de L2 à l’apophyse costiforme de L1

*           ligament arqué latéral ou arcade du carré des lombes

Ligament à concavité inférieur du sommet de l’apophyse costiforme de L1 au sommet de la 12^ème côte.

 

2° Le centre tendineux phrénique :

·            En forme de trèfle à trois feuilles

·            renforcé par les deux bandelettes de Bourgery : une semi-circulaire supérieure oblique et une semi-circulaire inférieure arciforme

 

3°  Les orifices :

a – Orifice aortique :

légèrement à gauche, projection en D12, laisse passer l’aorte thoracique et le canal thoracique en arrière.

 

b – Orifice œsophagien :

Formé par les faisceaux internes des piliers, projection en D10, laisse passer l’œsophage, les deux pneumogastriques : le X droit postérieur, le X gauche antérieur.

 

c – Orifice veine cave inférieure :

Au niveau du centre phrénique, en avant la bandelette semi-circulaire inférieure et en arrière la bandelette supérieure.

Projection en D9. Laisse passer la veine cave inférieure et la branche abdominale du nerf phrénique droit.

 

d – La fente de Marfan :

 

e - La fente de Larey laissant passer la branche abdominale de l’artère mammaire interne

 

f– Les orifices latéraux :

Entre différents faisceaux chondro-costaux, laissent passer les nerfs inter costaux.

 

g  – Les orifices postérieurs :

·            Entre pilier principal et accessoire : le nerf grand splanchnique, la racine inférieure des veines azygos

·            entre pilier accessoire et arcade psoas, laissant passer le nerf petit splanchnique, nerf splanchnique inférieur, la chaîne sympathique

·            l’arcade du psoas : laisse passer la veine lombaire ascendante.

 

 

LES PLEVRES ET LES POUMONS

 

 

I  - LES PLEVRES :

 

            Les plèvres tapissent les cavités pleuro-pulmonaires et comme toutes séreuses, elle sont composées de deux feuillets :  un viscéral adhérant à la surface externe du poumon et un pariétal tapissant la face interne  de la paroi thoracique.

 

            Les deux feuillets pleuraux délimitent la cavité pleurale close sur toute son étendue et qui à l’état physiologique est virtuelle.

 

            1 Plèvre viscérale :

 

            Entoure toute la surface externe du poumon, s’insinuant dans les scissures inter lobaires ; à l’exception du hile pulmonaire où elle se réfléchit pour devenir plèvre pariétale médiastinale.

            Au dessous du hile, cette réflexion se poursuit pour constituer le ligament triangulaire jusqu’au diaphragme. Cet ensemble de 4 feuillets pleuraux forme une cloison transversale légèrement oblique en bas et en arrière.

 

            2 Plèvre pariétale :

           

            La plèvre pariétale est séparée de la paroi thoracique pour une couche de tissu celluleux : le fascia endothoracique, couche plus ou moins épaisse et adhérente selon le segment considéré et pratiquement avasculaire.

a)     la plèvre costale :

tapisse les cotes et les E.I.C.. Le fascia endothoracique est épais à ce niveau et la plèvre peut être décollée de la paroi.

Limites : En avant bord postéro-latéral du sternum

             En arrière : gouttière costo-vertébrale

             En bas : jusqu’au diaphragme où elle devient la plèvre diaphragmatique.

 

b)     la plèvre diaphragmatique :

plus mince que la plèvre costale.  fascia endothoracique inexistant et donc la plèvre adhère très intimement au coupole. Elle se réfléchit en dedans pour donner la plèvre médiastine.

 

c)     la plèvre médiastine :

plus mince que la plèvre costale mais plus épaisse que la plèvre diaphragmatique, elle s’étend des gouttières costovertébrales à la face postérieure du sternum où elle se réfléchit au niveau du cul de sac médiastino-costal antérieur.                                                 

 

 

d)     les culs de sac pleuraux :

les angles de réunion des différents segments pleuraux forment des culs-de-sac. Ils sont au nombre de 5 :

1)     cul-de-sac médiastino-costal postérieur latéro-vertébral, largement ouvert en avant vertical le long des gouttières costo-vertébrales. Projection : vertical parallèle au rachis.

2)     Cul-de-sac médiastino-costal antérieur, retro-sternal à angle plus aigue et plus profond que le cul-de-sac médiastino-costal antérieur s’étend de l’articulation sternoclaviculaire jusqu’au 7^ème cartilage costal.

Projection : à droite vertical paramédian de l’articulation sternoclaviculaire puis s’éloigne du sternum à partir du 5^ème cartilage intercostal pour suivre le 7^ème cartilage jusqu’au cul-de-sac costodiaphragmatique.

A gauche : même trajet supérieur mais s’éloigne du sternum dès le 4^ème cartilage intercostal, très oblique en bas et en dehors jusqu’au cul-de-sac costo-diaphragmatique.

 

3)     cul-de-sac médiastino-diaphragmatique à l’union plèvre médiastine et plèvre diaphragmatique, angle ouvert en haut et en dedans de la face postérieur du sternum à l’extrémité postérieure du 11^ème espace.

 

4)     cul-de-sac costo-diaphragmatique :

ou cul-de-sac inférieur de la plèvre à l’union des plèvres costales et diaphragmatiques, s’étend de l’extrémité antérieure du 7^ème cartilage costal en avant puis se dirige en bas et en arrière jusqu’au col de la 12^ème cote fortement concave en dedans.

 

5)     cul-de-sac médiastinal supérieur :

dome pleural.

Au dessus du plan de la 1^ère cote, cul-de-sac largement ouvert en bas.

 

3) Le dome pleural :

partie de la plèvre recouvrant l’apex pulmonaire. La plèvre pariétale est accolée au fascia endothoracique qui devient fibreux formant une sorte de diaphragme cervicothoracique. Le couvercle fibreux est fixé au rachis par un ensemble de ligaments :

* costo-pleural

oblique du col de la 1^ère cote en avant en dehors jusqu’à la partie supérieure du couvercle.

* Transverso-pleural

                    Oblique en bas et en dehors de l’apophyse transverse de C 6 et C 7.

* Ligament vertebro-pleural

                     De l’aponévrose prévertébrale de C 6, C 7, D 1, D 2 à la partie interne du diaphragme cervico-thoracique. 

 

 

 

II – LES POUMONS :

·       Organes pairs et dysymétriques assurant l’hématose, occupant les portions latérales droites et gauches de la cavité thoracique, limitant entre eux le médiastin.

·       En forme de demi cône, le poumon droit est  plus volumineux que le gauche. Leur volume est variable suivant les mouvements respiratoires.

·       Poids : environ 1300 g (700 pour le droit et 600 pour le gauche).

·       Capacité totale : environ 5 litres.

·       Volume courant normal : 500 ml. 

·       Couleur rosée, brillante, avec en surface des taches noirs anthracosiques (empoussiérage) ;

·       Ils sont mous et élastiques, fragiles sur leur charpente fibreuse :  Les conduits aérifères, comprenant les différentes ramifications de l’arbre bronchique, se poursuivant en périphérie par les canaux alvéolaires puis les alvéoles.

Les voies aériennes comprennent : les branches lobaires, segmentaires, sous segmentaires et les bronchioles terminales.

Les espaces respiratoires sont formés par les alvéoles qui se regroupent en lobules pulmonaires dont chacun est appendu à la bronchiole terminale.

 

1° Le poumon droit :

Le plus volumineux.

Il présente trois faces : une externe costale, une inférieure diaphragmatique et une interne médiastinale et possède trois lobes.

 

a – Face externe costale :

Elle moule la paroi thoracique et porte l’empreinte des différentes côtes.

Elle comporte deux scissures limitant les trois lobes :

·       La grande scissure oblique :de haut en bas et d’arrière en avant. séparant le lobe supérieur en haut et en avant du lobe inférieur en bas et en avant.

·       la petite scissure horizontale : débutant à la partie moyenne de la grande scissure pour rejoindre horizontalement le bord antérieur du poumon, séparant en haut le lobe supérieur et en bas le lobe moyen.

 

b – la face inférieure ou diaphragmatique :

Concave vers le bas dans tous les sens. A son tiers antérieur, elle est traversée par la grande scissure.

 

c – La face interne médiastinale :

présente une zone non recouverte de plèvre viscérale : le hile pulmonaire se prolongeant vers le bas par le ligament triangulaire.

Au dessus du hile, on note :

·       L’empreinte de la veine grande azygos.

·       l’empreinte de la veine cave supérieure

 

d – Le lobe supérieur droit :

Il occupe la partie supérieure de l’hémi-thorax droit, contient trois segments :

·       le segment apical : en forme de pyramide, occupant l’apex pulmonaire

·       le segment dorsal : quadrangulaire, participe à la grande scissure à sa face inférieure

·       le segment ventral : le plus volumineux, grossièrement quadrangulaire, participe à la petite scissure à sa face inférieure

 

e – le lobe moyen :

Le plus petit des trois lobes.

Il n’existe que du côté droit.

en forme de coin.

il contient deux segments :

·       le segment latéral externe

·       le segment médial interne.

 

f – Le lobe inférieur :

Le plus volumineux.

Il remonte très haut dans le thorax, à sa partie postérieure jusqu’à la 5^ème côte.

En forme de pyramide à base inférieure.

Il comporte un segment (segment apical inférieur de Fowler) et un groupe de segment : la pyramide basale.

·       le segment apical inférieur ou sommet de Fowler : le plus haut des segments du lobe inférieur. Sa face supérieure répond à la grande scissure.

·       la pyramide basale : occupe la partie inférieure du lobe inférieur et comporte 4 segments :

*      Le segment antéro-basal : face externe et antérieure du lobe, en dessous de la grande scissure

*      le segment latéro-basal 

*      le segment postéro-basal : Le plus volumineux, dans la gouttière latéro-vertébrale

*      le segment para-cardial ou médial : en avant du ligament triangulaire.

 

2° Le poumon gauche :

Il comprend 3 faces et 2 lobes.

a – face externe ou costale :

Elle moule la paroi thoracique elle aussi. elle comporte une seule scissure oblique, un trajet très oblique en bas et en avant

 

b – Face inférieure diaphragmatique :

A sa partie antérieure, elle est croisée par la grande scissure oblique

 

c – Face interne ou médiastinale :

avec la dépression hilaire entourée de la plèvre viscérale qui se réunit vers le bas pour former le ligament triangulaire

au dessus et en arrière du hile, on note l’empreinte aortique.

 

d – Le lobe supérieur gauche :

Plus volumineux que le lobe supérieur droit, qui correspond en fait au lobe supérieur droit et au lobe moyen.

Il comprend deux groupes de segment :

·       Le culmen ou groupe supérieur : formé de trois segments

*      segment apical : ressemblant au segment apical droit

*      segment dorsal postérieur et face inférieur au contact de la grande scissure

*      le segment ventral : le plus volumineux

 

·       La lingula :

à la partie inférieure du lobe. Elle est elle-même divisée en deux segments :

*      segment supérieur

*      segment inférieur

 

e – Le lobe inférieur gauche :

Sa segmentation est presque identique à celle du lobe inférieur droit.

Deux groupes :

·       Un groupe supérieur formé d’un seul segment apical inférieur de Fowler, plus volumineux que le Fowler droit

·       pyramide basale gauche : beaucoup plus petite que la droite

*      segment médio-basal ou para-cardiaque : très petit en arrière, à la face médiastinale

*      segment antéro-basal : en arrière et en bas de la partie inférieure de la scissure oblique

*      segment latéro-basal

*      segment postéro-basal : assez volumineux, dans la gouttière vertébrale.

 

III – ARBRE TRACHEOBRONCHIQUE ET VASCULARISATION PULMONAIRE

 

1° Bifurcation trachéale

Elle est asymétrique car la  bronche Source Droite (BSD) a une direction presque verticale vers le bas alors que la Bronche Source Gauche (BSG) est beaucoup plus horizontale. La bifurcation est légèrement déviée à droite du fait de la présence de la crosse aortique.

Le calibre de la BSD = 12-13 mm > à la BSG = 10-12 mm.

 

2° Arbre bronchique droit.

 a/ Bronche source droite

de la bifurcation trachéale jusqu’à la BLSD, longueur 2 cm, direction presque verticale

 

b/ Bronche lobaire supérieure droite

dès l’arrivée dans le hile pulmonaire, la BSD donne naissance à la BLSD qui se dirige en haut et en dehors.

Longueur > 1 cm,

donne naissance à 3 branches segmentaires, bronches apicale, dorsale et ventrale.

c/ bronche intermédiaire

après la BLSD la bronche prend le nom de bronche intermédiaire.

Longueur 1,5 à 2 cm

 

d/ bronche lobaire moyenne

naît sur la face antérieure du tronc intermédiaire. Se dirige en bas en avant. Se divise en 2 branches segmentaires

 

e/ bronche lobaire inférieure

Fait suite à la bronche intermédiaire

Longueur variable < 1 cm

Donne 5 bronches segmentaires :

-        bronche de Nelson apicale inférieure

-        bouquet de la pyramide basale

 

3° Arbre bronchique gauche

a/ Bronche souche gauche

Comme à droite, le pédicule pulmonaire est intramédiastinal

De la bifurcation trachéale à la bronche lobaire supérieure gauche,  longueur : 5-6 cm

Pratiquement horizontale puis oblique en bas en dehors un peu en arrière

Puis se bifurque en 2 branches : bronche lobaire supérieure gauche et bronche lobaire inférieure gauche.

 

b/ Bronche loaire supérieure gauche

Se divise en 2 troncs :

*       le tronc culminal qui va donner 2 branches : . un tronc apicodorsal

                                                                                          . la branche ventrale du LSG

*       le tronc lingulaire qui va se diviser en ses 2 branches segmentaires

 

c/ Bronche lobaire inférieure G

Elle donne rapidement naissance à la branche de Nelson, puis aux différentes branches segmentaires de la pyramide basale G.

 

4° Artère pulmonaire droite

Volumineuse 2 cm de diamètre, 6 cm de long. Naissance : bifurcation du tronc de l’artère pulmonaire en intra péricardique.

Croise la bifurcation trachéale puis passe à la face antérieure de la BS D

Donne ensuite une 1^ère collatérale :

*       l’artère médiastinale du lobe sup qui va bifurquer en 3 branches artérielles correspondant aux 3 bronches segmentaires

*       puis une ou 2 artères lobaires moyennes

*       puis une artère du segment de Fowler naissant à la face post de l’artère

*       puis les branches artérielles de  la pyramide  basale : art. para  cardiaque, antérobasale, latéro-basale, postérobasale

 

5° Artère pulmonaire gauche

Naissance : sous la crosse aortique

Rejoint la face antérieure de la BSG qu’elle croise pour passer en arrière de la BLSG donnant ses différentes branches :

*       nombreuses variations anatomiques,  en général :

. une artère apico-dorsale

. une artère du segment ventral

. une ou deux artères de la lingula

*       puis les artères du lobe inférieur :

. artère du segment du Fowler

. artère de la pyramide basale pour les différents segments.

 

6° Les veines pulmonaires droites

Distribution différente des branches et artères.

Cheminent dans les plans intersegmentaires puis se réunissent soit dans la veine pulmonaire supérieure,  soit dans la veine pulmonaire inférieure.

a/ VP supérieure droite

2 racines : une drainant le lobe supérieur et une racine inférieure drainant le lobe moyen

b/ VP inférieure droite

Ne draine que le lobe inférieur

 

7° Les veines pulmonaires gauches

a/ VPSG

draine uniquement le LSG

Les racines se situent à la face antérieure de l’arbre bronchique et artériel

 

b/ VPIG

draine uniquement le LIG

 

8° Le pédicule nourricier des pédicules bronchiques

a/ artères bronchiques

*       à droite : en général, une seule artère bronchique à la face postérieure de la BSD, naît de l’aorte

*       à gauche : en général 2 artères naissant de l’aorte

 

b/ veines bronchiques

Se jettent à droite dans la crosse de l’azygos et à gauche dans la veine intercostale supérieure G

 

c/ Les nerfs bronchiques

proviennent du sympathique et du pneumogastrique

suivent le trajet des art. bronchiques

 

d/ les lymphatiques bronchiques

Accolés aux bronches segmentaires, lobaires puis bronches principales, ils se drainent dans les ganglions médiastinaux sous carénaires, para trachéaux, para œsophagien et du ligament triangulaire.