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Anatomie de l'appareil urinaire Anatomie générale anatomie de l'uretère anatomie de l'appareil uro-génital

Publié le 02/04/2019

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anatomie

- En arrière, le ligament arqué-sous pubien.

 

- Le ligament arqué-sous pubien va se prolonger en arrière par le ligament transverse du périnée, celui-ci va venir circonscrire l'urètre, juste au dessus du cul de sac bulbaire et s'insère en arrière sur un coin triangulaire à la fois conjonctif et cartilagineux qui est l'élément le plus solide du périnée, c'est le CENTRE TENDINEUX DU PERINE. Il sert d'insertion à la totalité des éléments musculaires et ligamentaires de la région.

 

Notamment il va fixer le fond de l'excavation de douglas qui est relié au centre tendineux par un fascia que l'on appelle le FASCIA PROSTATO-RECTAL.

 

Ce centre tendineux du périnée sert également de point d'attache au sphincter de la vessie et du rectum.

 

Sphincter du rectum ou plus exactement du canal anal.

 

Rq: chaque organe est doté d'un sphincter lisse fait de fibres musculaires lisses, donc sans commandes volontaires mais également d'un sphincter strié, donc muscle à commande volontaire.

 

Le sphincter de l'anus vient entourer le canal anal, il est issu d'un muscle extrêmement puissant qui à en charge la quasi totalité de la statique pelvienne qui est le muscle élévateur de l'anus, qui forme latéralement une espèce de hamac pour les viscères pelviens.

 

Ce sphincter strié de l'anus, dont les fibres sont des fibres du muscle élévateur, viennent se fixer par un élément ligamentaire contenant quelques fibres striées sur le centre tendineux du périnée.

 

En arrière l'excavation pelvienne est fermée par une cloison extrêmement solide que l'on appelle le RAPHE ANO-COCCYGIEN.

 

- Si on examine les limites de la cavité péritonéale, on a un toit péritonéal en haut, un plan musculo-ligamentaire en bas, en arrière on a la concavité sacré prolongé par le raphé ano-coccygien.

 

Et en avant nous avons au dessus de la base prostatique un ligament qui est tendu de la face postérieure de la symphyse pubienne = ligament pubo-vesical, à la face antérieure de la vessie, à proximité du col vésical et il isole lui-même une cavité quadrangulaire appelé l'espace RETRO-SYMHPYSAIRE, cad espace situé en arrière de la symphyse pubienne.

 

Dans cet espace rétro-symphysaire, vienne se disposer des veines nombreuses, qui sont issues d'une part de l'appareil génital mais également de la vessie, si bien que cet espace rétro-symphysaire dont le plexus veineux s'appelle le plexus veineux de SANTORINI.

 

Ce plexus constitue le confluent antérieur des veines du pelvis.

 

Quand on aborde par sa face antérieure la vessie ou la prostate, on arrive sur cet espace rétro-symphysaire qui représente une difficulté chirurgicale.

 

- Le dernier ligament antérieur est inséré au niveau de la face inférieure de la symphyse pubienne, il s'agit du ligament suspenseur de la verge.

Coupe sagittale chez la femme:

 

L'anatomie est identique, à la différence près de l'appareil génital, on retrouve exactement les mêmes structures.

 

L'urètre est différent chez la femme de celui de l'homme, car chez la femme il n'est uniquement urinaire, de plus il traverse le périnée pour s'ouvrir vers l'extérieur au niveau du méat urinaire.

La face supérieure de la vessie est tapissé par l'organe de la gestation représenté par l'utérus qui présente 2 inflexion. On dit qu'il est antéversé et antéflechit.

 

Antéfléchit parce que l'angle entre l'axe du corps et du col de l'utérus est ouvert vers le bas. Il est antéversé parce que son insertion et son prolongement par la paroi vaginale n'est pas strictement dans le même axe que l'axe du col utérin.

 

Ces 2 angulations située au niveau de l'utérus permettent de comprendre comment ces 2 angulations permettent de résister au prolapsus utérin, cad à la chute de l'utérus dans la paroi vaginale.

 

L'utérus est marqué par la présence au niveau de ses faces latérales par 3 structures appelées les cornes utérines.

 

Des 3 structures qui s'échappent de ces cornes utérines, la structure centrale s'appelle l'OVIDUCTE ou trompe utérine qui constitue un canal. Présente à son extrémité, des franges constituant un pavillon percé d'un orifice qui vient s'appliquer sur l'ovaire.

 

Ovaire qui est située latéralement par rapport à l'utérus.

 

En arrière, on voit que chez la femme effectivement la partie moyenne du pelvis correspond à l'étage génital.

 

En arrière le rectum à la même morphologie que chez l'homme, entre l'ampoule rectal, un cap anal qui sépare le cap du canal anal.

 

On va retrouver les même limites que chez l'homme:

 

on retrouve un toit péritonéal qui recouvre la face supérieure de la vessie, soulevé par l'uretère qui vient constituer un cul de sac entre la vessie et l'utérus = cul de sac VESICO-UTERIN. Péritoine monte à la face latérale de l'utérus et il est soulevé par l'existence de ces 3 structures au niveau de la corne utérine, il va ensuite redescendre pour tapisser la face postérieure de l'utérus et on voit de ce fait il existe sur les faces latérale de l'utérus, 2 feuillets péritonéaux qui vont constituer une cloison étendue jusqu'à la paroi pelvienne qui va s'appeler le ligament large qui est donc une cloison péritonéale à l'intérieur de laquelle vient se disposer un tissu graisseux, mai surtout parcouru par des vaisseaux, des lymphatiques et des nerfs qui sont très importants.

 

Cet espace graisseux est traversé à sa base par l'uretère qui se situe à la base du ligament large. Cet espace on l'appelle, en regard de l'utérus, le PARAMETRE. Et c'est à la base du paramètre que passe l'uretère qui rejoint la face postérieure de la vessie.

 

Le ligament arqué-sous pubien, le ligament transverse du périnée qui laisse passage à l'urètre, puis la paroi vaginale et comme tout à l'heure le centre tendineux du périnée qui évidemment chez la femme à un rôle beaucoup plus important que chez l'homme, car c'est le centre tendineux du périnée, puisqu'il reçoit la totalité des muscles et ligaments de la région, qui permet en quelque sorte d'assurer la statique pelvienne (permet d'éviter que la vessie ou le rectum ne descende à l'intérieur de la paroi vaginale qui présente un point faible).

 

Autour du rectum vient se disposer le sphincter strié de l'anus rattaché en avant au centre tendineux du périnée, en arrière au raphé ano-coccygien.

 

Le péritoine vient dessiner comme tout à l'heure un cul de sac profond qui est le point déclive de la cavité abdominale et qui est rattaché au centre tendineux du périnée par le fascia de NONVILLIERS, et il se réfléchit sur la paroi antérieure du rectum avant de redevenir péritoine pariétal pour l'autre paroi de la cavité abdominale.

 

Le ligament pubo-vesical vient isoler comme tout à l'heure un espace retro-symphysaire dans lequel se dispose le plexus veineux de santorini qui reçoit les veines génitales mais également les veines vésicales. Si bien que comme chez l'homme, ce plexus veineux est le confluent antérieur du pelvis très riche en vaisseaux.

anatomie

« Le calibre de l'uretère est d'environ 1cm mais il existe sur le trajet de l'uretère des zones de rétrécissement qui vont diminuer de façon significative ce calibre et qui vont être les zones où s'enclavent les calcul fabriqués dans le rein et qui en suivant le flux d'urine vont avoir tendance à être expulsé vers l'extérieur en venant s'enclaver dans des zones de rétrécissement. A la partie initiale de tourtereau au niveau de la jonction pyelo-ureterale qui est la zone où le pyelon se continue par l'uretère.

Cette zone est habituellement rétrécit, le calibre de l'uretère est alors de 5mm, il est normal que les calculs s'y enclavent et bloquent l'urine. La 2eme zone de rétrécissement est bien évidemment l'uretère iliaque où le calibre de l'uretère est de 5mm. Il y a un rétrécissement parce que l'uretère enjambe les vaisseaux iliaques, cela comprime l'uretère et diminue son calibre. Ce rétrécissement sera d'autant plus marqué que les vaisseaux sont rigides. Le 3eme rétrécissement se situe exactement au point où l'uretère perfore le muscle vésical, cad au début de son segment intra-mural à un endroit que l'on appelle la jonction uretero-vésicale. Le calibre est de 3mm, et donc si le calcul à pu franchir la jonction pyelo-ureterale, et franchir les vaisseaux iliaques, il y à encore un risque qu'il s'enclave dans la jonction uretero-vesicale. Il y a un rétrécissement car l'uretère perfore le muscle vésical, ce muscle appelé le détrusor est une paroi musculaire lisse, épaisse qui va comprimer l'uretère à l'endroit où celui-ci perfore le muscle. Projection de l'uretère que l'on peut définir par rapport à l'os, l'uretère se projette à l'aplomb des 2eme à 5eme processus transverses lombaires. L'uretère iliaque se projette le plus souvent en regard de l'articulation sacro-iliaque, parfois un peu en dedans. Et la partie moyenne de l'uretère pelvien se projette en regard de l'épine sciatique. Radiographie d'abdomen, il faut savoir où passe l'uretère pour identifier la présence de calculs. L'uretère est distant de la ligne médiane, au niveau de son origine, de 4cm. Il va se rapprocher de la ligne médiane au début de son segment iliaque, où il est de 3cm.

Il se projette à 7cm de la ligne médiane, à la jonction trajet pariétal, trajet viscéral. Enfin l'orifice urétéral dans la vessie est séparé de la ligne médiane d'1cm ou 1,5cm. Projection par rapport à la paroi abdominale, la migration d'un calcul constitue en pathologie la colique néphrétique, syndrome douloureux important et qui correspond non pas à la migration du calcul proprement dit, mais à la mise en tension de la voie excrétrice (de l'uretère du fait de cette migration). La présence d'un calcul s'accompagne de phénomènes douloureux que l'on peut identifier si on connait la projection abdominale de l'uretère. L'origine de l'uretère se situe un peu sous l'ombilic et à 7cm de la ligne médiane, et le croisement de l'uretère avec la détroit supérieur est exactement situé à l'intersection de ce que l'on appelle la ligne bi-iliaque, cad l'horizontale joignant les 2 EIAS et la verticale passant par l'épine du pubis (relief situé au niveau de la partie antérieure du bassin). Ce point d'intersection entre la ligne bi-iliaque et la verticale que l'on peut tracer sur la paroi abdominale antérieure quand on examine le patient.

Ce point s'appelle le point urétéral moyen, et il est sélectivement douloureux lorsqu'il existe un calcul dans la région iliaque, ou en dessous La partie terminale de l'uretère est donc située au niveau de l'excavation pelvienne, ce qui suppose pour étudier la partie terminale de l'uretère, nous puissions mettre en place les différents organes situés dans la cavité pelvienne. Il faut mettre en place les 3 loges viscérale dans la cavité pelvienne:. »

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