Grand oral du bac : LA MICROCHIRURGIE
Publié le 29/01/2019
Extrait du document
Le handicap que représente pour le sujet la perte d’un membre dans son activité professionnelle commande dans certains cas de tenter la réimplantation. Pour l’exercice de certains métiers, la précision des gestes des doigts peut être vitale. Dans d’autres cas, une prothèse (un membre artificiel) est préconisée.
Les médecins évaluent et pèsent tous ces facteurs, dans le cadre du bilan préopératoire, avant de décider d’intervenir. Ils prennent systématiquement un certain nombre de précautions: administrations d’antibiotiques, injections antitétaniques, radiographie de la région atteinte pour vérifier l’état des os, etc.
L’intervention
Les bords de la plaie sont nettoyés, les os, les vaisseaux sanguins, les nerfs, les muscles et les tendons sont identifiés, et leurs extrémités correspondantes repérées. Les tissus endommagés sont coupés, car il est plus que probable qu’ils se nécroseront et empêcheront la cicatrisation.
Une artère endommagée sur une certaine longueur est reconstituée par la greffe d’une section d’artère prélevée sur une partie moins sollicitée du corps du patient.
Le membre amputé est remis en place et ses divers éléments sont recousus ou agrafés, en commençant d’abord par les parties internes, pour en arriver progressivement à la peau.
Les principaux vaisseaux sanguins et les nerfs doivent être raccordés au tout début de l’intervention. Ce stade de l’opération peut se prolonger pendant plusieurs heures. Un doigt est constitué de deux artères, deux veines, deux nerfs et plusieurs tendons, sans parler des os; cependant, chaque vaisseau sanguin ou nerf nécessite plusieurs points de suture. En revanche, les structures moins fragiles telles que muscles, tendons et os peuvent attendre davantage.
Soins postopératoires et récupération
Une fois l’opération achevée, on administre généralement au patient un anticoagulant pour empêcher la formation de caillots, car la circulation sanguine est souvent entravée au niveau d’un membre recousu. Le succès de l’opération est apprécié au bout d’une à deux semaines. En revanche, on ne peut préjuger de la récupération des sensations et des mouvements avant des mois, voire des années.
Les méthodes microchirurgicales sont aujourd’hui de plus en plus utilisées pour des interventions qui ne constituent pas d’urgence: l’équipe de microchirurgie travaille en tandem avec l’équipe de chirurgie, soit simultanément et de concert avec elle, soit après qu’elle a achevé son travail. C’est le cas des opérations destinées à rétablir les fonctions de la reproduction chez des hommes qui, à un moment de leur vie, ont choisi de se faire stériliser, où chez des femmes qui se sont fait ligaturer les trompes et qui souhaitent à nouveau avoir des enfants. Pour les hommes, il s’agit de réparer la vasectomie, par laquelle avaient été coupés les deux conduits spermatiques, les canaux déférents (reliant le testicule à l’urètre). Pour les femmes, il s’agit de rétablir l’intégrité du système reproducteur en raccordant les deux parties des trompes de Fallope qui
avaient été sectionnées ou ligaturées pour empêcher le passage des ovules dans l’utérus. Ces opérations, compte tenu de la taille des organes à restaurer relèvent de la microchirurgie.
Le succès de ces opérations reste néanmoins aléatoire. Même si 80% des hommes retrouvent un appareil reproductif fonctionnel apparemment normal, on constate que le taux de grossesse chez leur partenaire reste assez faible. Les résultats sont encore plus décevants chez les femmes.
Les autres applications de la microchirurgie
La microchirurgie trouve des applications de plus en plus larges en chirurgie oculaire. Là encore, l’équipe de microchirurgie et l’équipe classique travaillent de concert ou se relaient. Le chirurgien ophtalmologue utilise d’ailleurs de manière habituelle un certain nombre de microtechniques et de micro-outils.
Les greffes de la peau également ne se pratiquent plus sans le recours à la microchirurgie. Celle-ci permet de prélever, sur une partie du corps moins visible ou moins importante, un pan entier de peau avec sa veine et son nerf et de le greffer dans la zone malade, endommagée, ou brûlée, là où auparavant le greffon devait continuer d'être irrigué par son pédicule artéro-veineux jusqu’à réparation complète.
La chirurgie du cerveau est elle aussi une grande bénéficiaire de la microchirurgie. Elle permet de rétablir l’irrigation de certaines zones vitales du cerveau en instaurant de nouveaux circuits de circulation sanguine. Alors que les équipements et les méthodes ne cessent de s’améliorer, la microchirurgie est une spécialisation qui occupe aujourd’hui une place importante dans la chirurgie.
La chirurgie oculaire a largement bénéficié des techniques de la microchirurgie et des techniques laser. Ici, un mélanome malin est traité par la combinaison du laser et d’une substance chimique qui détruit les cellules cancéreuses.
▼ La chirurgie microscopique permet de réparer les plus petits vaisseaux sanguins. Dans le cas de la réimplantation d’un membre amputé, plus le nombre des vaisseaux raccordés est grand, plus sont élevées les chances de succès.
«
La
microchirurgie
laser, les sondes miniaturisées, les aiguilles et les
ciseaux, des forceps extrêmement minces et des
agrafes.
Tous ces instruments sont des outils de
haute précision, dont les dimensions sont calcu
lées très exactement.
Pour opérer, le chirurgien est
dans certains cas assis sur une chaise spéciale,
tenant les instruments dans la main ou entre les
doigts, les coudes et les avant-bras prenant appui
sur l'accoudoir qui équipe la table d'opération
afin de mieux contrôler les mouvements de sa
main.
Dans d'autres cas, les instruments sont
adaptés à un système de leviers et de roues qui
réduisent les mouvements amples des doigts du
chirurgien à l'échelle requise par les instruments.
Le microscope, élément clé
de la microchirurgie
Le chirurgien utilise exclusivement un micros
cope binoculaire, car seule la vision dite bino
culaire ou stéréoscopique permet d'apprécier à
la fois la distance et la profondeur, la perspective
et le relief.
Le grossissement est de l'ordre de cinq
à cinquante, selon l'échelle nécessitée par l'objet
de l'intervention.
Le microscope est généralement monté sur un
support fixe qui en assure la stabilité.
ll peut être
réglé, dirigé et actionné vers le haut et le bas,
la droite et la gauche à l'aide de pédales, de sorte
que le chirurgien peut modifier son champ de
vision sans l'intervention de sa main, qui ne doit
pas quitter le champ stérile pendant la durée
totale de l'opération.
L'anesthésie
La haute précision des techniques de la microchi
rurgie requiert une immobilité parfaite du patient.
Tout mouvement incontrôlé de sa part qui ferait
dévier la main du chirurgien pourrait avoir des
conséquences irréparables.
Cette immobilité est
obtenue grâce à l'anesthésie -l'injection d'une
association de substances ayant pour but d'in
duire une détente musculaire totale -pour éviter toute
contraction fortuite des organes agressés
pendant l'opération.
La lenteur et la précision des
gestes que doit accomplir le chirurgien pour
manipuler les micro-instruments, la finesse des
micro-aiguilles et des fils avec lesquels on réalise
les points de suture expliquent que certaines opé
rations peuvent se prolonger pendant douze
Microchirurgie ..,.._
de la main.
La chirurgie effectuée
sous le contrôle
du microscope donne
de très bons résultats
en traumatologie,
en matière de greffe
de doigts, de membres,
ou autres organes.
' Juste avant
l'opération,
le chirurgien recense
les instruments dont
il compte se servir.
Outre le microscope,
la microchirurgie
fait appel
à des instruments
miniaturisés spéciaux
qui permettent
de travailler avec
une extraordinaire
précision.
heures
ou plus.
Dans ces cas précis, une nouvelle
équipe de chirurgiens, médecins-anesthésistes et
infirmières vient parfois relayer la première à mi
opération.
En effet, la concentration requise en
microchirurgie est particulièrement éprouvante.
Depuis les années 1970, la microchirurgie est
de plus en plus largement utilisée dans le cadre
de la chirurgie réparatrice qui, entre autres, réim
plante des membres amputés.
Ce type d'opéra
tions se pratiquait depuis plus longtemps mais
avec des résultats assez aléatoires, compte tenu
des problèmes circulatoires et nerveux.
Le champ de la microchirurgie
La quasi-totalité des organes exige d'être
constamment irriguée par le sang qui leur
apporte l'oxygène et les substances nutritives
nécessaires, les débarrasse du gaz carbonique et
autres déchets toxiques.
Lorsqu'un organe
amputé est réimplanté et que seuls les vaisseaux
sanguins les plus gros sont raccordés, de nom
breuses nécroses apparaissent, sur les bords de la
plaie notamment, faute d'une irrigation sanguine
adéquate, avec pour conséquences l'infection et
l'extension des zones nécrosées.
Ainsi, plus le nombre de vaisseaux sanguins
réparés est grand -et en particulier les artères les
plus petites, ou artérioles, et les veines minus
cules, ou veinules -plus les chances de conser
ver vivants tous les tissus augmentent.
Les nerfs sont le deuxième facteur qui ren
a.
daient délicat ce type d'interventions avant les
i@_ années 1970.
Un retour aux fonctions normales
:!1 du membre réimplanté passe obligatoirement
� par le rétablissement des connexions nerveuses.
»
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