Grand oral du bac : La pédiatrie

« Si la fréquence et la gravité des pathologies les plus aiguës diminuent dans les pays les plus riches, il faut cependant rappeler que ces derniers ne sont pas à l'abri de l'émergence de maladies chroniques et de la persistance d'infections facilitée par les phénomènes de résistance aux antibiotiques.

Enfin, les leucémies et les tumeurs restent une préoccupation majeure malgré les progrès accomplis ces dernières années.

Les maladies carentielles (anémies, rachitisme, hypovitaminose) ont presque disparu des sociétés industrialisées étant donné l'élévation du niveau de vie et l'amélioration de l'hygiène.

Cependan� on les retrouve encore dans les pays les plus développés au sein des couches de la population les plus défavorisées mais surtout dans les pays les plus pauvres.

!:ADOLESCENT Période de fragilité surtout psychologique, l'adolescence s'étend environ de 12 à 16 ans.

Du point de vue somatique, elle est caractérisée par la maturation sexuelle, intellectuelle, psychosociale et débouche sur l'âge adulte.

On y observe un développement du poids, de la taille, et enfin des caractères sexuels primaires et secondaires.

IMWatwl • A côté de la «pédiatrie génrrale », il existe, comme pour la médecine générale, un ensemble très diversifié de ..._,..._.

_ __.u spécial�és : on peut mentionner la cardiologie pédiatrique, l'hématologie et l'Immunologie pédiatrique,l'oncologie (étude des tumeurs cancéreuses) pédiatrique, la néphrologie (étude du rein) pédiatrique, la neurologie pédiatrique, la pneumologie pédiatrique,la génétique pédiatrique, la pédopsychiatrie, ou encore la pédiatrie tropicale.

Certaines d'entre elles sont au croisement de plusieurs disciplines et font appel à de nombreux spécialistes et personnels.

Par exemple, l'hémato-oncologie pédiatrique, une spécialité récente qui traite les enfants atteints de leucémie, a fait ses preuves puisque aujourd'hui, entre 70 % et 80% des leucémies aiguës lymphoblastiques (des cellules) guérissent contre 30 % au début des années 1970.

• La médecine néonatale et périnatale est l'une des spécialités les plus connues car elle concerne directement les nouveau-nés et les nourrissons.

Elle s'est essentiellement développée dans les sociétés les plus riches tandis que dans les pays en développement.

la priorité reste encore la lutte contre les maladies infectieuses les plus graves.

En France, 90 % des naissances se déroulent sans problème.

Pour autant, 2% des enfants naissent en situation de détresse vitale (selon un rapport de l'INSERM, 2000} et doivent être hospitalisés dans des services de réanimation néonatale.

Ces situations - défaillances d'organes ou de fonctions vitales -peuvent être liées à la grande maturité ou survenir chez des enfants nés à terme.

Les chances de survie sont variables, mais certaines lésions cérébrales sévères laisseront des séquelles neurologiques nécessitant des soins lourds à vie.

La médecine néonatale est donc essentielle dans la prévention de ces risques.

La néonatalogie s'est imposée progressivement à partir de la fin du Xix' siècle en même temps que les politiques natalistes.

Ce facteur social a été primordial dans le développement de la spécialité.

Mais ce sont aussi les progrès techniques qui ont permis son émergence et son développemen� depuis l'invention de la couveuse artificielle, de l'échographie jusqu'aux expérimentations les plus récentes en thérapie génique.

Le rôle des pédiatres spécialisés en maternité est fondamental.

Aujourd'hui le pédiatre néonatalogiste intervient dès la période fœtale, depuis l'avènement des techniques de diagnostic anténatal.

Dès avant la naissance donc, le pédiatre participe avec les obstétriciens et les généticiens au dépistage et au conseil génétique, ainsi qu'à la surveillance des grossesses à risque.

La prise en charge des nouveau-nés en détresse vitale et des grossesses pathologiques, tant sur un plan médical, social que psychologique, est assurée par des services hospitaliers spécialisés ou des centres de néonatalogie tels que l'Institut de puériculture de Paris, fondé en 1919.

·La médecine de l'adolescence tient une place particulière depuis quelques années.

!:entrée dans la période de la puberté est en effet un moment délicat et certains pédiatres s'y sont spécifiquement intéressés.

Des anomalies de croissance peuvent être observées, de comportement alimentaire, liés à des problèmes psychologiques (anorexie et boulimie).

Des transformations physiques et psychologiques radicales s'opèrent à cet âge, l'aptitude à procréer apparaî� l'adolescent découvre la sexualité ; son humeur est changeante, sa socialisation évolue, et une certaine anxiété générale est alors observée.

Des crises d'angoisse, des dépressions, voire des tentatives de suicide peuvent apparaître.

La deuxième cause de mortalité chez les adolescents (après les accidents de la route) est en effet le suicide (près d'un millier de décès par an entre 15 et 19 ans) et l'on estime que 20 % des adolescents présentent des signes dépressifs tandis que la moitié des plaintes somatiques révèle un mal d'ordre psychique.

Des services ou unités dédiés aux adolescents existent d'ores et déjà (à Paris, on peut citer les hôpitaux du Kremlin-Bicêtre, Jean Verdier, la Pitié Sal�trlère et Robert Debré).

Mais de nouvelles mesures sont prévues en France pour renforcer une prise en charge médico­ psycho-sociale donc globale.

Le médecin généraliste peut jouer un rôle avant le pédopsychiatre (de même que le dermatologue pour les questions d'acné, ou encore le gynécologue et andrologue qui vont mettre à jour d'éventuels dérèglements des caractères sexuels tout en participant à la construction identitaire sexuée des adolescents).

Il existe par ailleurs une formation univers�aire spécifique en médecine et santé de l'adolescent qui s'adresse aux généralistes, psychologues, pédiatres, médecins du sport, médecins scolaires ou éducateurs spécialisés.

DE LA PEDI ATRIE À LA PSYCHANALYSE !:enfant peut manifester très tôt les signes d'un mal-être parfois difficile à cerner pour son entourage immédiat À cet égard, les travaux du psychopédagogue suisse Jean Piaget - 1896-1980- sont essentiels.

Il a en effet montré que les connaissances sont progressivement construites et élaborées selon une complexité croissante.

Un retard de langage, des problèmes scolaires, une agressivité inattendue, un sommeil difficile ...

peuvent mener les parents à consulter un pédiatre, voire un service de pédopsychintrie.

Il est en effet désormais reconnu que les troubles obsessionnels compulsifs, la dépression, l'hyperactivité, voire la maniaco-dépression, peuvent atteindre des sujets très jeunes.

Orientés vers des services spécialisés, les enfants sur lesquels ont été diagnostiquées ces psychopathologies sont très rarement traités par la psychothérapie en raison de leur âge, mais avec des méthodes spécifiques accompagnées si nécessaire de prises de médicaments.

Le rôle de la pédiatrie est avant tout de prévenir l'aggravation des symptômes ou la survenue à un âge plus avancé d'un trouble enfoui ou non reconnu.

Ce souci a notamment été celui de Françoise Dolto qui a eu en France une influence indéniable sur de nombreux professionnels s'occupant d'enfants.

• A la fois médecin et psychanalyste, très proche de Jacques Lacan, Françoise Dolto n'a cessé de plaider « la cause des enfants »,titre de l'un de ses derniers ouvrages se fondant sur un certain nombre de principes issus de la tradition freudienne et sur son expérience de praticienne.

Le concept central qu'elle développe est celui de « castration symboligène ».

Au cours de son développement.

de la naissance à l'âge de sept ans, l'enfant vit une série de ruptures ou de séparations qui mettent en jeu sa relation symbolique et corporelle avec sa mère : dès la première coupure, celle du cordnn ombiliclll, l'individu devra se séparer de sa mère en se réappropriant un nouvel objet symbolique d'identification pour parvenir progressivement à l'autonomie.

La castration au stade dit« oral >> permet à l'enfant de se séparer du corps de la mère et d'accéder au langage puis, au stade " anal >>, de s'émanciper de la tutelle maternelle et de parvenir à l'autonomie corporelle (la marche et la propreté) tout en tissant une relation avec le père ou son substitut.

dont la présence est jusque-là sentie comme perturbant la relation première à la mère.

À la période de l'opposition systématique (période du " non >>) succèdera la phase œdipienne et la dernière coupure.

Cette castration s'accomplit à partir de l'âge de trois ans, pendant le stade dit " phallique» lorsque l'enfant prend conscience de son corps et de son individualité sexuelle, puis sort du cercle familial et commence à entrer dans la société.

De la " réussite >> de cette succession d'apprentissages­ aidée par les parents- dépendra la future relation à autrui.

Ce processus pouvant être perturbé à chaque moment du développement de l'enfant, la tâche du psychanalyste ou du thérapeute sera alors de détecter cette faille pour tenter de la réparer.« C'est encore un mérite de la psychanalyse d'avoir montré que l'être humain pouvait vivre symboliquement des étapes manquées de son développem ent>> écrit ainsi Françoise Dolto.

Elle poursuit en montrant que la psychanalyse peut libérer progressivement les jeunes adultes d'un certain nombre de troubles psychologiques.

!:enfant pourra ainsi atteindre l'autonomie d'un comportement qui restait jusque-là bloqué, et vouait cette autonomie, cette indépendance à l'échec.

La psychanalyse, toujours selon Françoise Dolto, cherche par ailleurs à étudier et mettre en évidence les "facteurs spontanés et provocateurs de névrose dans l'enfance >>." Le champ de recherches sur les interrelations de dépendance humaine est ainsi largement ouvert >>.

Françoise Dolto a tenté d'appliquer ce principe dans ses consultations et en fondant, à Paris, une institution spécifique, baptisée la " Maison verte », un lieu ouvert accueillant enfants et parents.

Cette expérience s'étendra et inspirera d'autres structures de pédiatrie communautaire dans le cadre de la protection maternelle et infantile (PMI} ou des centres médico-psychologiques (CMP).

• Une autre figure importante de la psychanalyse d'enfants est Donald Woods Winnicott.

Également médecin et pédiatre (au Queen's Hospital for Children et au Paddington Green Children's Hospital à Londres), il s'orienta vers la psychanalyse après sa rencontre avec James Strachey (qui fut son premier analyste).

Influencé au début par les thèses de Mélanie Klein, il s'en détachera par la suite pour tenir un rôle important dans le " groupe du Centre >> au sein de la Société britannique de psychanalyse, divisée depuis les années 1930 par la rivalité entre les disciples de Mélanie Klein et ceux d'Ann11 Freud.

Winnicott est surtout connu pour avoir souligné le rôle des " objets transitionnels >> (doudous, chiffons, couverture ...

) dans la petite enfance puis du jeu (qui relève également de cet " espace potentiel » entre les mondes intérieur et extérieur, entre soi et les autres) au cours du développement.

Ces objets ont une valeur symbolique d'union avec la mère permettant à l'enfant de supporter d'être séparé d'elle.

l:enfant peut ainsi se construire en relation étroite avec son environnement.

Dans cette relation, les premiers gestes naturels de la " mère suffisamment bonne » ("a good enough mother »),tenir (" holding >>), manipuler(" handling >>), prodiguer les soins(" taking care »), sont essentiels pour éviter que naisse chez l'enfant un clivage pathogène entre son « vrai soi » et son " faux soi », ce dernier étant un moyen de protection contre les éventuelles carences de ce maternage.

C'est ainsi qu'à travers la capacité croissante de l'enfant à s'adapter à cette " défaillance >>(" failure >>), cette interrelation fondamentale évoluera d'une soumission totale de la mère aux besoins de son enfant, à l'échange et à l'autonomie.

En 1959, l'Assemblée générale des Nations-Unies a adopté la Déclaration des droits de l'enfant !:article 2 stipule ainsi : " !:enfant doit bénéficier d'une protection spéciale et se voir accorder des possibilités et des facilités par l'effet de la loi et par d'autres moyens, afin d'être en mesure de se développer d'une façon saine et normale sur le plan physique, intellectuel, moral, spirituel et social, dans des conditions de liberté et de dignité.

>> Cette reconnaissance est récente.

Sur le plan strictemen t médical, la pédiatrie n'a en effet pu s'imposer qu'à partir du moment où une place à part entière a été accordée à l'enfant présentant des pathologies singulières.. »