Les anévrismes

ANEVRYSMES DE L'AORTE ABDOMINALE ET DE SES BRANCHES H. Boccalon et J.P. Bosssavy INTRODUCTION L'anévrisme artériel est une pathologie de la paroi artérielle responsable d'une dilatation localisée permanente de la lumière, avec perte du parallélisme des bords du vaisseau. On en distingue deux formes anatomiques principales : Les anévrismes vrais : la paroi artérielle est distendue mais elle constitue la paroi de l'anévrisme. Selon son aspect, on distingue : les anévrismes sacciformes les anévrismes fusiformes Les faux-anévrismes : c'est l'organisation d'une poche formée par extravasation de sang, située à côté et autour de l'artère qui l'alimente; la paroi est fibro-conjontive, néoformée. Ces anévrysmes peuvent être uniques ou multiples. Leur principale localisation est l'anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale mais tous les segments de l'aorte peuvent être touchés. Les anévrismes périphériques concernent les branches de l'aorte. Les plus fréquents sont les anévrismes de l'artère poplitée. Ils sont associés à l'anévrisme aortique dans presque 50% des cas. Enfin ces anévrismes peuvent concerner les artères viscérales. Les anévrismes de l'aorte et de ses branches périphériques s'opposent du point de vue pronostic : l'anévrisme de l'aorte abdominale fait courir un risque de rupture avec menace vitale par hémorragie interne, l'anévrisme des artères des membres fait courir un risque de thrombose avec menace de perte de membre par ischémie. I - ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE Il touche quasi-essentiellement le segment V de l'aorte soit l'aorte sous-rénale. 1 - Etiologie : 1,1 Athérome (95% des cas) Favorisé par les facteurs de risques habituels, il touche l'homme (10H/1F) de 60-70 ans. 1,2 Etiologies rares 1,2,1 Syphilis : concerne plutôt l'aorte thoracique (segment IV), mais l'aorte abdominale peut être touchée. Le patient est généralement plus jeune. 1,2,3 Infection : elle provoque une ulcération pariétale puis une perforation donnant naissance à un faux-anévrisme. Cette complication se rencontre au cours des endocardites, des septicémies, des septico-pyohémies. Il fut noter qu'une infection peut se greffer sur un anévrisme préexistant qui est dans ce cas un anévrisme vrai. 1,2,4 Congénitaux : maladie de Marfan, maladie d'Ehlers-Danlos qui sont responsables d'anomalies au niveau tissu élastique rendant la paroi artérielle très fragile. 1,2,5 Traumatiques : les traumatismes pénétrants et fermés (dilacérant la paroi) entraînent la formation de faux-anévrismes. 1,2,6 Faux-anévrismes sur anastomose prothétique : leur fréquence augmente avec l'accroissement de la population porteuse de prothèse vasculaire. 2 - Physiopathologie En ce qui concerne la principale entité, à savoir l'anévrisme athéromateux. 2,1 Sa constitution fait intervenir des facteurs : 2,1,1 Pariétaux : destruction progressive des tuniques pariétales par le développement de l'athéromatose 2,1,2 Génétiques : non encore élucidés mais probables comme en témoigne l'existence d'anévrismes familiaux 2,1,3 Hémodynamiques : tourbillons du flux sanguin en amont et au niveau de la bifurcation aortique qui entraînent une augmentation des pressions pariétales. Ce phénomène s'exerçant sur une paroi fragilisée ayant perdu son élasticité, va entraîner une dilatation fusiforme de l'artère. Un cercle vicieux s'instaure alors puisque l'augmentation du diamètre provoque une augmentation des pressions pariétales selon la loi de Laplace aggravant l'augmentation du diamètre : l'anévrisme grossit jusqu'à la fissuration et/ou la rupture. 1 2,2 L'anévrisme est un sac dont les parois sont formées d'un reliquat des tuniques artérielles partiellement calcifiées. 2,2,1 Il se forme en son sein un thrombus intra-anévrismal, par accumulation de lamelles concentriques de fibrine, qui délimite un chenal circulant dont le diamètre est proche de celui de la lumière artérielle normale. 2,2,2 Parfois une gangue inflammatoire se forme autour de l'anévrysme plus particulièrement sur ses faces antérieures et latérales. Cette gangue peut adhérer aux organes de voisinage : veine cave, uretère, duodénum. 2,2,3 Le reste du réseau artériel du patient est athéromateux dans son ensemble : artères iliaques thrombosées ou anévrismales, sténoses ou thromboses des artères des membres, des artères viscérales, coronaires, cérébrales. 3 - Diagnostic 3,1 Diagnostic positif 3,1,1 Circonstances de découverte : 3,1,1,1 Le plus souvent, c'est à l'occasion d'un examen systématique qu'il soit clinique, échographique, tomodensitométrique, que le diagnostic est évoqué et confirmé. 3,1,1,2 Parfois c'est une complication qui est révélatrice : - Douleur : pesanteur sourde, profonde, de siège épigastrique et lombaire avec parfois une irradiation dans la fesse. Elle ne présente pas de caractère périodique, n'est pas calmée par une position antalgique. Cette douleur a un caractère prédictif de complication de l'anévrisme (fissuration ou rupture). - Claudication intermittente secondaire à une thrombose artérielle distale par embolie périphérique. - Troubles digestifs ou urinaires : constipation, vomissements, anorexie, dysurie - Signes généraux : fièvre dans les formes infectieuses ou compliquées, amaigrissement. 3,1,2 Examen clinique 3,1,2,1 La palpation abdominale fait le diagnostic en d&ea...