Réforme Sérafin - SUJET : La réforme SERAFIN-PH : contexte et enjeux

« SUJET : La réforme SERAFIN-PH : contexte et enjeux INTRODUCTION La réforme SERAFIN-PH, acronyme de « services et Établissements : Réforme pour une Adéquation des Financements aux parcours des Personnes Handicapées, a été lancée en fin 2014 puis soutenue par Sophie Cluzel, secrétaire d’État aux personnes handicapées et à la lutte contre l’exclusion.

Cette réforme est actuellement en expérimentation et devrait se généraliser en 2024. L’idée est de « bâtir une vision commune créant des solutions personnalisées pour chacun » dans les ESMS (établissements et services médico-sociaux).

Cette réforme s’inscrit dans un cadre de politiques publiques plus global ayant pour ambition principale celle de l’inclusion, érigée en véritable slogan.

Cette ambition est devenue un objectif politique unanime.

La tarification des établissements et services médico-sociaux (ESMS) est basée sur des coûts négociés de gré à gré, et pouvant ainsi être des freins aux parcours des personnes.

La réforme Serafin-PH va permettre de rénover et simplifier l’allocation des financements, avec des modalités plus lisibles et plus équitables. Ainsi, nous verrons à travers cet exposé comment cette réforme repense le financement des ESMS et participe activement à la création d’une société plus inclusive permettant de mieux répondre aux besoins des personnes en situation de handicap au cours de leurs parcours. Cette problématique sera déclinée à travers 3 grandes parties, dans un premier temps nous verrons le contexte qui a conduit à la genèse du projet SERAFIN-PH, dans un 2nd temps nous aborderons l’utilisation de nomenclatures communes Serafin-PH comme une pratique indispensable à la continuité et la cohérence et une dernière partie sera consacrée au modèle tarifaire cible. I Contexte : A. Le constat des dysfonctionnements motive la genèse du projet SERAFIN-PH Dans le domaine du secteur médico-social, les lois les plus importantes sont apparues en 2002, 2005, 2007, 2009.

Celle qui a marqué et qui marque encore le secteur, c’est la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Les politiques sociales érigent l'autonomie de la personne en objectif, or une personne porteuse de handicap aspire à l’interdépendance dans sa vie affective, professionnelle ou religieuse, comme toute personne elle aspire à une vie sociale. L’inclusion des personnes handicapées est une question de vie quotidienne et pour une partie non négligeable, l’accompagnement et notamment celui fourni par le secteur médicosocial, s’inscrit dans le bassin de vie. Ces lois confirment les droits de la personne sans toutefois développer une réflexion globale sur les missions du secteur médico-social et son organisation. Le désir de soutenir au sein du territoire est présent, comme le confirment les propos de M. Guy Hagège président de la Fegapei « le médico-social doit se dissoudre dans la société ». De ce souhait est né une palette de réponses, non intégrée ajoutant des frontières supplémentaires et de la confusion: • Service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés SAMSAH 1 • • • Service d’aide à la vie sociale (SAVS) Foyer d’accueil médicalisé (FAM) Maison d’accueil spécialisée (MAS) Il n'est plus possible de faire l’inventaire de la liste des services ou établissements. De ces différentes catégories juridiques, il ressort aussi un manque de données : • Absence de données précises concernant les populations prises en charge par les établissements et services médico-sociaux, • Absence de données fiables relatifs aux besoins et parcours des personnes (évaluation, projet de vie, orientation), • Insuffisance de données quant aux listes d’attente/places vacantes/fluidité au sein des ESMS, • Insuffisance de données territorialisées alors que les observatoires se multiplient. Pourtant, ces données sont indispensables car chaque établissement, en plus de fournir une réponse adaptée aux personnes, a des contraintes inhérentes au territoire. Toutes ces adaptations ne sont pas toujours évaluées. En effet, la CNSA notifie à chaque directeur d’agence régionale de santé (ARS) le montant de la dotation régionale qu’il pourra dédier au financement des établissements et services médico-sociaux.

L’ARS dispose alors de 2 mois pour adresser à chaque établissement ou service une décision tarifaire.

Cette décision permettra à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de connaître le montant qu’elle doit verser à la structure, et pour quels types de charges. Depuis 2017, durant cette même période, les EHPAD et les autres établissements et services ayant signé un CPOM doivent établir leur prévision de recettes et de dépenses (EPRD) qui sera validée par ses financeurs (ARS et conseil départemental le cas échéant). Les dépenses prévues par les établissements et services sous contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) doivent dorénavant être conformes aux recettes allouées par les financeurs pour l’année concernée. Évolution du budget des établissements pour personnes handicapées Ce financement croît de 0,01% chaque année et ne prend pas en compte toutes les spécificités des réponses ni les difficultés des territoires.

Il était nécessaire de se poser la 2 question de l’effectivité des principes d’indépendance et d’intégration, d’autant que le secteur du handicap connaît de nombreuses difficultés: • Premièrement, des disparités importantes constatées entre le plan pluriannuel de création de places 2008-2012 et sa mise en œuvre effective ; • Ensuite, des difficultés à procéder à l’impact de la politique de lutte contre les inégalités sociales de santé (ISS) entreprise pour rationaliser la planification catégorielle, territoriale et financière des ESSMS (schéma, PRIAC) ; • Et enfin l’anachronisme des modalités de tarification des ESSMS (prix de journée, dotation globale de financement) par rapport au nouveau système de tarification des établissements sanitaires. Avec l’évolution de la société, il est également devenu nécessaire de se réinterroger sur les missions des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Une lettre de mission interministérielle nommée Budget-Solidarités du 25 janvier 2012 a été adressée à Messieurs LAURENT VACHEY, Inspecteur général des finances et FRÉDÉRIC VARNIER, Inspecteur des finances; de leurs interventions sont nés 2 rapports avec une proposition de transformation copiant le secteur sanitaire avec la création d’une nomenclature comme le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et la mise en place d’une tarification en fonction des soins apportés comme la Tarification à l’activité (T2A), ce couple ayant réglé une grande partie des dysfonctionnements du secteur sanitaire. Ainsi est né le projet SERAFIN-PH. B) La mise en oeuvre du projet SERAFIN-PH et les travaux engagés Le projet SERAFIN-PH s’inscrit dans la transformation de l’offre d’accompagnement des personnes en situation de handicap.

Il en partage les enjeux de personnalisation des accompagnements dans un cadre inclusif et de réponses modulaires facilitant des parcours de vie fluides. Cette réforme concerne environ 12 000 établissements et services médico-sociaux, c’est-àdire les ESMS dont l’admission est soumise à une notification de la maison départementale des personnes handicapées.

Ces ESMS, fonctionnant avec un budget global de 16 milliards d’euros par an, accompagnent près de 500 000 personnes en situation de handicap. Le projet SERAFIN est copiloté par la DGCS et la CNSA.

La direction du projet se trouve à la DGCS et l’équipe projet à la CNSA.

L’équipe projet comprend : • • • • Un comité stratégique (COSTRAT) présidé par le secrétaire d’Etat chargé des PH, qui définit les orientations stratégiques du projet ; Un groupe technique national (GTN) regroupant les parties prenantes qui pilote le projet sur la base des orientations du COSTRAT et coordonne les travaux ; Divers comités techniques thématiques (COTECH) rattachés au GTN, qui réalisent les travaux chacun dans leur domaine ; Un comité scientifique, en appui des travaux. 3 Les travaux SERAFIN-PH ont officiellement débuté fin 2014 et sont organisés en 3 phases : • La phase 1 consacrée à l’élaboration des nomenclatures des besoins et des prestations & la réalisation de deux enquêtes de coûts et une enquête qualitative. • La phase 2 dédiée à la définition du futur modèle de financement.

Cette phase a débuté à compter du comité stratégique (COSTRAT) du 28 avril 2018.

Cette 2e phase consiste à : ◆ Poursuivre les travaux de connaissance des coûts. ◆ Proposer des scénarios de modèles de financement sur la base d’une analyse qui repose sur des échanges d’experts, et d’expérimentation avec les acteurs du champ du handicap afin de converger progressivement vers le nouveau modèle de financement. ◆ Suivre et développer les usages qualitatifs des nomenclatures SERAFIN PH via notamment la publication en 2020 d’un guide visant à développer l’utilisation de nomenclatures. ◆ Associer les personnes en situation de handicap aux travaux SERAFIN. • Enfin la dernière phase est dédiée au déploiement du modèle de financement sur l’ensemble du territoire national. Le projet SERAFIN se veut à terme de proposer un référentiel tarifaire, pour doter les ESMS de l’allocation des ressources.

Cette démarche veut répondre à la logique d’équité, de promotion des parcours, de souplesse et plus globalement d’amélioration des modalités de l’accompagnement des personnes en situation de handicap via plus particulièrement l’émergence de nouvelles nomenclatures. Ce projet a été construit autour de la mesure de l’activité et sa saisie grâce aux nomenclatures, pour ensuite découler vers une tarification et une exploitation de l’activité saisie.

La construction des modèles des nomenclatures est donc une étape cruciale dans le projet, nous allons poursuivre avec la présentation des nomenclatures et puis poursuivre.... »