Quelles solutions pour la dérive des dépenses de santé ?

« b) Le contrôle démographique, financier et médical de l'offre. L'offre est principalement constituée des professionnels de santé et des hôpitaux.

Les moyens d'agir sur les dépenses en jouant sur l'offre sont très divers.La démographie médicale est une première manière de considérer l'offre.

Certains pays comme la France imposent un numerus clausus depuis 1971.

Le contrôle dela démographie médicale est plus ou moins prégnant selon les pays.

Il permet de contrôler l'expansion de l'offre pour éviter les effets de demande induite.En ce qui concerne l'offre hospitalière, première source de dépenses de santé, deux mécanismes de contrôle financier coexistent : le budget hospitalier peut soit êtrelimité dans le cadre d'un budget global avec une enveloppe fixée annuellement, soit par un programme de médicalisation des systèmes d'information qui instaure unetarification à la pathologie.

Le principe de cette seconde solution est un regroupement d'actes ou de séjours relatifs aux mêmes pathologies : chaque pathologie se voitattribuer un tarif.

En France, un système équivalent a été mis en place en 2004 avec la tarification à l'activité (T2A).L'offre est aussi contrôlée par une incitation à la qualité.

Le système d'accréditation est parfois utilisé.

En France, depuis la convention médicale de 1993, lesréférences médicales opposables (RMO) définissent une procédure dans un cas clinique donné.

La constatation d'un écart dans la pratique d'un médecin par rapportaux références peut faire l'objet d'une sanction financière.

Dans la même optique, les recommandations de pratiques cliniques (RPC) visent à rationaliser lesprescriptions médicales.La coordination des soins est également une manière d'agir sur l'offre de santé, en organisant des filières et réseaux de soin.

C'est le cas en France avec la mise enplace d'un parcours de soin coordonné autour du médecin traitant depuis 2004.

Cette notion recouvre des organisations de gate-keeping (filtrage des soins spécialiséset hospitaliers) en place au Royaume-Uni et aux États-Unis, la mise en commun de moyen humain et matériel comme les primary care trusts au Royaume-Uni, etl'organisation hiérarchisée des recours aux soins comme pour les maternités ou les urgences en France.Enfin le contrôle des couts peut être effectué dans le cadre d'un contrôle des prix avec des tarifs conventionnés.

En France, c'est le rôle des conventions médicales.Le contrôle de l'offre permet de limiter le prescripteur de la dépense.

Ces mesures s'accompagnent d'une politique visant davantage la demande de soin, en accentuantla participation des patients au financement et en effectuant une sensibilisation au risque. c) Une action sur la demande : participation et prévention des patients. La première solution pour atténuer les dépenses de santé est de renforcer le reste à charge des patients dans leur consommation de soin, par l'instauration d'un ticketmodérateur ou d'une franchise médicale par exemple.

Le ticket modérateur pose comme principe la participation financière des patients au coût de leurs soins.

Outrel'intérêt financier, il permet aussi de sensibiliser le patient au coût des soins.

La participation des patients dans le financement des dépenses de santé peut s'effectuerégalement par copaiement (le patient paie un montant forfaitaire pour chaque bien ou service consommé indépendamment du coût réel) ou par tarif de référence.La seconde solution visant la demande consiste à développer une politique éducative de prévention.

La fréquence de certaines maladies dont le traitement est trèscouteux pourrait être diminuée si les risques étaient mieux connus.

Les gouvernements mettent en place des campagnes de prévention destinées à dissuader la prise derisque. Ces solutions ne permettent pourtant pas d'enrayer le phénomène de dérive des dépenses de santé.

Au contraire, les évolutions démographiques et sociales fontenvisager une extension croissante des dépenses de santé. II- Les prévisions démographiques appellent des solutions plus vastes. Il est essentiel de considérer les prévisions de croissances démographique et économique afin de proposer une meilleure gestion des dépenses de santé.

Les mesuresactuelles ne sont pas à la hauteur des prévisions relative à l'évolution de la demande de soin (A).

De nouvelles solutions doivent s'imposer qui prendront en compte levieillissement de la population et la montée en puissance des autres risques sociaux (retraites, chômage) (B). A- Les solutions actuelles sont insuffisantes au regard des évolutions futures. a) Les évolutions démographiques : risque au niveau de la solidarité entre génération. La croissance des dépenses de santé ne devrait pas s'atténuer.

L'évolution démographique qui voit un phénomène de vieillissement s'installer permet de prévoir desdifficultés de financement des dépenses de santé.

Bien que le coût socio-économique du vieillissement fasse débat, on peut quand même envisager une augmentationdu volume de soins.

Selon les estimations de l'ONU, le nombre de personnes âgées de plus de 65 ans devrait tripler à l'horizon 2050.

Alors que cette classe d'âgereprésentait 131 millions de personnes en 1950, elle en réunit aujourd'hui 523 millions et devrait compter 1,4 milliard d'individus en 2050.

Avec un rapport de 13personnes actives pour 10 personnes dépendantes en moyenne en Europe en 2050, le risque est grand de voir un problème de financement des retraités quand ceux-cicapteront une part importante de la richesse nationale (pensions, assurance santé).Le vieillissement démographique peut également être considéré comme un phénomène de long terme.

En effet, jusque dans les années 1950, les progrès que lamédecine accomplit permettent d'abord de réduire la mortalité infantile.

Depuis, ils profitent surtout aux plus de 65 ans, dont la durée de vie s'allonge chaque annéedavantage.

Il est important de surveiller cette évolution pour avoir une idée de l'accroissement futur des dépenses de santé.La dérive des dépenses de santé peut désormais être présentée comme un risque social comparable à celui qui touche le financement des systèmes de retraite.

Lesprévisions concernant l'Europe situe le risque vers 2025, c'est à dire au moment où il n'y aura plus que 3 personnes en âge de travailler par individu de plus de 65ans.

En dépassant largement les capacités de financement des systèmes de santé, la hausse prévisible des dépenses liées à l'âge fragilisera le système actuel de gratuitétotale ou partielle des soins.

Le problème deviendra d'autant plus critique à partir de 2025 lorsqu'un nombre croissant de personnes entrera dans la classe d'âge encoreplus dépendante des plus de 80 ans.

Ce contexte qui fait de la dérive des dépenses de santé un risque social, invite à penser à des nouvelles solutions de financement. b) Les solutions actuelles ne permettent pas de maitrise pérenne de la dépense de santé. La recherche d'une efficience de la dépense de santé est peu mise en valeur par les solutions actuelles.

La budgétisation ne garantit par un équilibre des dépenses desanté.

Depuis sa création, l'ONDAM n'a été respecté que deux fois, en 1997 et en 2010.

La hausse des dépenses de santé est contraignante.Les tentatives de régulation de l'offre se heurtent à une méfiance des personnels de santé.

Dans le domaine hospitalier par exemple, la tarification à l'activité quipermet de conditionner l'allocation aux hôpitaux selon leur activité, c'est-à-dire selon une méthode plus fine que celle du budget global, n'est pas forcément adaptéeaux réalités du secteur.

Certaines activités exigeant des actes multiples rentrent difficilement dans les grilles de classification.

En France, les missions d'intérêt généraldes hôpitaux (urgences, maladie rare, soins de réadaptation, psychiatrie) ont été conservées dans une logique de budget global alors que les autres missions ontbasculé en tarification à l'activité.

Cette tarification à l'activité suppose également la définition d'un cout optimal pour un type d'acte, ce qui n'est pas sans difficulté.Les solutions qui visent une socialisation réduite des dépenses n'en sont pas moins couteuses.

Les États-Unis ont misé sur le développement du managed care par lamise en concurrence des assureurs privés pour ralentir la hausse des dépenses de santé.

Or, le recours à la concurrence entre assureurs prônés par certains poursoulager la dépense publique ne permet pas de diminuer le niveau de la dépense.

L'exemple du système américain montre bien que plus les assureurs sont nombreuxsur le marché et plus les charges sont élevées.

Les coûts de gestion des organismes de sécurité sociale sont moindres que ceux des assureurs privés.Les solutions actuelles jouant sur la demande ne permettent pas non plus d'effectuer une véritable maitrise des dépenses.

Le ticket modérateur, ainsi que les autres. »