Grand oral du bac : L'ophtalmologie
Publié le 12/11/2018
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LA MÉDECINE DES YEUX
L'ophtalmologie est la science qui étudie la structure et le fonctionnement des yeux ainsi que les maladies qui les atteignent. En tant que spécialité médicale, elle a pour but de corriger les altérations, plus ou moins graves, de la vision. Les premières traces de pratique de l'ophtalmologie remontent à 2 500 avant J.-C. ; à l'époque, elle se pratiquait plutôt de manière empirique. La meilleure connaissance de la structure et du fonctionnement de l'œil et les développements techniques récents, notamment sur le plan chirurgical, ont permis de faire de grands progrès dans le traitement des maladies de l'œil.
L'ŒIL
L'œil permet de voir distinctement des objets, de déceler les détails fins, les reliefs, les distances et les différences de couleurs. De forme à peu près ronde, l'œil présente chez l'homme un diamètre d'environ 2,5 cm pour un poids moyen de 7 g. De part son organisation, l'œil est souvent comparé à un appareil photographique. Il est en effet constitué d'éléments qui se rapprochent de la pellicule photographique, du diaphragme et de l'objectif permettant la mise au point d'un appareil photographique.
LA RÉTINE
La rétine est la partie de l'œil qui est sensible à la lumière. C'est donc l'équivalent de la pellicule de l'appareil photographique. Celle-ci tapisse le fond de l'œil et la lumière doit traverser l'ensemble du globe
Structure de l'œil
cornée
cristallin
nerf optique
oculaire pour atteindre la rétine. La zone centrale de la rétine, de 450 millièmes de mm et dépourvue de vaisseaux sanguins, est appelée fovéa ou macula. C'est la zone de la rétine où l'acuité visuelle, c'est-à-dire le pouvoir de discrimination des détails, est la meilleure.
La cornée et le cristallin
La projection sur la rétine d'une image nette d'un objet en fonction de sa distance, soit la mise au point, est permise par la cornée et le cristallin. Cette accommodation est à l'image du «focus» d'un appareil photographique.
La cornée est une membrane solide et transparente qui se situe à la surface de l'œil et au travers de laquelle la lumière entre à l'intérieur de l'œil. Bombée en surface, elle possède un fort pouvoir réfractif, c'est-à-dire qu'elle permet de concentrer l'image de l’objet sur la rétine. Le cristallin a quant à lui la forme d'une lentille et se situe à l'intérieur de l'œil en arrière de l'iris. Le cristallin présente lui aussi un fort pouvoir réfractif. Entouré d'un muscle, le cristallin est capable de se déformer ce qui permet de voir distinctement des objet qu'ils soient situés à proximité ou à distance de l'œil. Ainsi, en fonction de la distance de l'objet, le cristallin se déforme pour que l'image projetée sur la rétine soit toujours nette.
L'iris
Le diaphragme de l'appareil photographique est représenté dans l'œil par l'iris, qui est sensible à la quantité de lumière. En fonction de la luminosité, l'iris s'ouvre ou se referme, élargissant ou resserrant la pupille et laissant ainsi entrer plus ou moins de lumière.
«
-
cataracte du sujet âgé, la plus
fréquente, due au vieillissement du
cristallin;
- cataracte congénitale, affection
touchant les membres d'une même
famille;
-c ataracte traumatique, d'évolution le
plus souvent rapide ;
- cataracte secondaire à des affections
graves de l'œil (uvéites anciennes,
décollement de la rétine ancien, diabète
négligé).
DÉGÉNÉRESCENCES
MACULAIRES LIÉES À L'AGE
Les dégénérescences maculaires liées à
l'âge (DMLA} sont la première cause de
cécité en France et dans les pays
industrialisés chez les personnes de
plus de 50 ans.
Les DMLA touchent de
façon bilatérale la macula, c'est-à-dire
la zone de la rétine où l'acuité visuelle
est la meilleure et qui permet de
distinguer des détails fins et les
couleurs, de lire ...
La macula s'altérant
avec l'âge, la prévalence de la maladie
augmente elle aussi avec l'âge.
Elle se
caractérise dans un premier temps par
un besoin de lumière plus important
pour lire.
À un stade plus évolué, un
scotome central apparaît dans le champ
visuel :c'est un point aveugle central et
fixe qui bouge en même temps que les
yeux.
Les patients décrivent également
des metamorphopsies qui
correspondent à une déformation des
images.
Les DMLA sont de deux types:
la DMLA dite usèche ou atrophique»
(80-90% des cas) qui se caractérise
par une atrophie de la rétine ; la DMLA
dite uhumide ou exsudative» (10- 20%
des cas) qui se caractérise par la
formation de nouveaux vaisseaux
sanguins au niveau de la macula et
une fragilité de ceux-ci qui peut
provoquer de petites hémorragies
qui endommagent la macula.
Dans
le cas des formes atrophiques, aucun
traitement n'a été validé.
Dans le cas
des formes exsudatives, il existe des
moyens pour freiner la progression
de la maladie en coagulant précisément
au moyen d'un laser les vaisseaux
sanguins nouvellement formés.
EXAMENS ET DIAGNOSTICS
ACUITÉ VISUELLE
C'est la première étape de l'examen
ophtalmologique.
!:acuité visuelle est
champ visuel.
On doit notre acuité
visuelle à la macula, qui est la zone
centrale de la rétine.
Pour la mesurer,
on fait d'abord lire des lettres de loin au
patient.
Cet examen permet de
prescrire des lunettes adaptées aux
personnes qui en ont besoin.
ANGIOGRAPHIE RÉTINIENNE
!:angiographie rétinienne est un
examen complémentaire fréquemment
utilisé en ophtalmologie.
Son but est de
préciser certaines anomalies du fond
d'œil observées par le médecin.
Elle est très
utile en particulier pour étudier la
circulation sanguine de la rétine et de la
partie du nerf optique visible au fond
d'œil.
Les angiographies renseignent
sur l'étendue, la gravité et la cause de
certaines maladies du fond d'œil
comme la dégénérescence maculaire
liée à l'âge, la rétinopathie diabétique,
les tumeurs, les infections et les
inflammations rétiniennes ...
CHAMP VISUEL
Le champ visuel est l'ensemble de
l'espace vu par un œil.
Il peut être
altéré dans bon nombre de maladies
oculaires (décollement de rétine) et des
voies nerveuses qui relient l'œil aux
aires visuelles du cerveau (maladies du
nerf optique).
ÉCHOGRAPHIE -SCANNER -IRM
!:échographie donne des
renseignements très utiles et vient
compléter certains diagnostics.
Par
exemple, elle reconnaît un décollement
de la rétine.
Lorsqu'elle est associée
à un doppler, on peut étudier la
circulation sanguine oculaire.
Le scanner est une technique
performante pour l'examen des os.
En ophtalmologie, on l'utilise surtout en
cas de traumatismes, pour rechercher
des fractures de l'orbite, de la face ou
du crâne.
En cas de plaie de l'œil par
un projectile, si le projectile n'est pas
ressorti, le scanner peut localiser
l'endroit où il s'est arrêté.
Mais le
scanner ne peut pas voir tous les types
de corps étrangers, il repère très bien
ceux qui sont en métal.
t:IRM donne des images très précises.
C'est un examen performant pour
étudier le globe oculaire et le nerf
optique.
Dans le cas d'une sclérose en
plaques (maladie inflammatoire du
système nerveux), I'IRM détecte les
zones inflammatoires sur le nerf
optique et dans le système nerveux.
EXAMEN AU BIOMICROSCOPE
Pour examiner les yeux,
l'ophtalmologiste utilise un microscope,
installé sur la table d'examen.
Toutes les
structures de l'œil sont visibles, aussi
bien extérieures qu'intérieures.
FOND D'OEIL
De très nombreuses maladies oculaires
(décollement de rétine) ou générales
(diabète) donnent des anomalies du
fond d'œil.
On peut voir au fond d'œil
trois éléments principaux : la rétine, ses
vaisseaux sanguins et le début du nerf
optique.
Les lésions de la rétine liées à
la myopie, les anomalies du nerf
optique dues au glaucome, la
dégénérescence maculaire liée à l'âge,
les tumeurs de la rétine sont détectés
par l'examen du fond d'oeil.
t: orthoptie est
le domaine de
l'ophtalmologie
qui traite des
troubles de la
vision
binoculaire,
c'est-à-dire la
vision des deux
yeux ensembles.
On l'utilise
quand les yeux
ne sont pas parallèles, comme dans les
strabismes.
MESURE
DE LA TENSION
ocuLAIRE utilisateurs
comme contraignant et peu
Certaines maladies modifient la tension esthétique.
Les lentilles de contad,
au niveau du globe oculaire.
Par
exemple, une tension trop élevée
expose au risque de glaucome, maladie
qui peut être grave et conduire à la
cécité si elle n'est pas découverte à
temps.
PEV,ERG,EOG
!:activité électrique des voies visuelles
peut être enregistrée, de la même
façon que le cœur est enregistré sur
l'électrocardiogramme.
C'est très utile
pour savoir si les circuits nerveux
chargés de la vision fonctionnent
correctement.
PEY
Dans le cas d'une sclérose en plaque, si
les voies visuelles sont atteintes, on
observe une perturbation des PEV
(Potentiels évoqués visuels).
La maladie
d'Aizeimer s'accompagne souvent de
troubles visuels et d'anomalies des PEV.
ERG
t: É iectrorétinogramme recueille les
signaux émis par la rétine en réponse à
une stimulation
EOG t: Éiectrooculogramme enregistre le
fonctionnement de certaines couches
de la rétine.
Il n'est pas utile seul.
mais
précise certains diagnostics en
complément des PEV eV ou de l'ERG.
LES TRAITEMENTS CORRECTIFS
lUNmES ET LENTILLES
Les troubles de la vision sont
généralement
corrigés par le
port de
lunettes.
Le
rôle des verres
des lunettes
est de focaliser
l'image d'un
objet sur la
rétine afin
qu'elle soit .._ .....
_ .......
.___. perçue
nettement.
En fonction du type
d'anomalies la forme du verre change.
Les progrès constants de la technique
permettent d'offrir une grande variété
de verres qui diffèrent tant sur le plan
des matériaux, de l'épaisseur que des
traitements.
Il existe :
- les verres unifocaux qui ont un seul
foyer et permettent de corriger
principalement la myopie,
l'hypermétropie, l'astigmatisme et la
vision de près du presbyte ;
- les verres multifocaux pour les
presbytes;
- les verres à double foyer ou bifocaux
avec, dans la partie inférieure, un
segment conçu pour voir de près ; le
reste du verre pour voir de loin ;
- les verres progressifs : leur puissance
optique varie progressivement entre la
partie supérieure du verre réservée à la
vision de loin et la partie inférieure
destinée à la vision de près, en offrant
une vision intermédiaire ;
- les verres de proximité : ce sont des
verres de lecture qui permettent de voir
net de près mais aussi à mi-distance
(de 1 à 5 mètres selon les corrections).
À l'heure actuelle, le port de lunettes
est le moyen le plus répandu pour
corriger les troubles de la vision.
Néanmoins, devoir porter des lunettes
est souvent considéré par leurs qui
se sont
beaucoup
développées
dans les
années 70
et 80 avec
l'utilisation
de nouveaux
matériaux
..._......,_..,..
rendant les
L..-------1 lentilles plus
confortables, sont une alternative au
port des lunettes.
Principalement
utilisées dans les cas de myopie, elles
permettent aux personnes présentant
une forte myopie de se libérer de ces
lunettes à verres épais et offrent
souvent une meilleure correction.
En
France, 24 millions de personnes, soit
près de la moitié de la population,
portent des lunettes ou des lentilles de
contact.
Néanmoins, les lunettes
comme les lentilles de contact ne sont
que des accessoire$ permettant de
corriger la vue.
De plus, dans un cas sur
deux ou un cas sur trois seulement, la
correction est optimale et la vision
parfaitement corrigée.
CHIRURGIE RÉfRACTIVE
La chirurgie dite réfractive a permis de
grandes avancées dans le traitement
des troubles de la vision.
Elle consiste à
sculpter la cornée pour modifier sa
capacité réfractive et corriger ses
anomalies.
Diverses méthodes sont
employées.
t:une des techniques consiste à
effectuer des incisions profondes dans
la cornée pour en modifier la forme.
Principalement utilisée dans le cas de
myopie faible ou moyenne, ou
d'astigmatisme, l'inconvénient principal
est que le résultat dépend de la
cicatrisation.
D'autres techniques consistent en la
pose d'implants comme des anneaux
intra-cornéens dans la cornée
périphérique ou des lentilles réfractives
synthétiques à l'intérieur de l'œil.
La
technique d'implants présente
l'avantage d'être réversible mais elle est
susceptible de poser des problèmes de
tolérance.
lES LASERS
t:une des avancées récentes dans le
traitement des maladies de l'œil réside
dans l'emploi du laser, technique en
plein essor depuis les années 80.
Le
laser est un outil en chirurgie ; il est
non seulement utilisé en chirurgie
réfractive mais aussi dans le traitement
d'autres pathologies comme le
décollement de la rétine.
La chirurgie
au laser présente de nombreux
avantages : elle est rapide, indolore et
les résultats obtenus sont très
satisfaisants, quasi-immédiats et
permanents.
Le laser Excimer (terme anglais pour
Excited dimer) est le laser
principalement utilisé en chirurgie.
Guidé par un système informatique, il
permet de modifier la courbure de la
cornée avec une précision d'un quart
de millième de mm.
Le profil d'ablation
dépend ensuite du type d'anomalies et
de son degré.
Cette opération présente
l'avantage d'être effectuée en chirurgie
ambulatoire, sous anesthésie locale par
instillation de gouttes de collyre dans
l'œil qui va rendre ce dernier insensible.
Deux techniques de
chirurgie au laser sont actuellement
utilisées.
La Photo-Refractive Keratectomy ou
PRK consiste dans un premier temps à
gratter la couche épithéliale présente à
la surface de la cornée avant
d'appliquer le laser sur la cornée mise à
nu.
Cette technique est principalement
préco nisée en cas de myopie.
Elle
présente de bons résultats mais
entraîne dans certains cas une
opacification de la cornée ou haze qui
est longue à guérir.
La technique de Laser Assisted lntra
Stromal Kératomileusis ou Lasik est de
plus en plus préférée à la PRK.
Elle
permet notamment de traiter
différentes anomalies de la vue
(myopie, hypermétropie, astigmatisme,
presbytie).
La technique du Lasik
consiste à découper un lambeau
cornéen (volet cornéen) qui sera
soulevé pour pratiquer le laser sur la
cornée sous-jacente.
Le lambeau de
cornée est ensuite remis en place.
Par
cette technique, il n'y a pas de
complication d'opacification de la
cornée.
Depuis les années 90, plus de
500 ooo personnes ont été opérées
avec la technique Lasik et, quelle que
soit l'anomalie traitée, 95 % des
patients sont satisfaits du résultat.
RÉTINE ET DIABÈTE
Attaquant les reins, les nerfs et les
vaisseaux sanguins, le diabète expose
aussi à des complications oculaires
parfois graves.
Chez les malades atteints
du diabète, les glaucomes et les
cataractes sont généralement plus
fréquentes.
De plus, la maladie entraîne
l'apparition de lésions de la rétine que
l'on regroupe sous le terme de
urétiaopathle diabétique».
Cette
complication grave du diabète est la
cause d'une baisse de vision
progressive qui survient le plus souvent
après quelques années d'évolution du
diabète, sa gravité n'étant pas toujours
proportionnelle à la gravité du diabète.
Elle est caractérisée par des lésions
touchant essentiellement les capillaires
rétiniens.
Ceux-ci peuvent présenter des
anomalies bien visibles à l'examen du
fond d'oeil.
Mais c'est l'angiographie en
fluorescence, qui permet de visualiser
toutes ces lésions.
!:évolution de ces
lésions n'est le plus souvent pas
ressentie au début, car elles épargnent
la partie centrale de la rétine.
La vision
ne commence à diminuer que lorsque
la macula est elle-même atteinte.
Il est
donc nécessaire de réaliser des bilans
ophtalmologiques régulièrement chez
une personne diabétique.
Le traitement
de la rétinopathie diabétique passe
obligatoirement par un régime
alimentaire équilibré et un traitement
général du diabète scrupuleusement
suivi et régulièrement surveillé.
Selon le
degré d'évolution, l'ophtalmologiste
peut être amené à proposer un
traitement complémentaire par
photocoagulation des lésions
rétiniennes au laser..
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