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violences conjugales

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?QUESTIONNAIRE D?ACCUEIL DANS LE CADRE VIOLENCES AU SEIN DU COUPLE Date : Document renseigné par : ÉTAT-CIVIL DE LA VICTIME : Nom : Né(e) le : Prénom : Profession : Demeurant : SITUATION DE FAMILLE : Marié(e) Concubin(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Veuf (ve) Vie commune avec l?auteur des violences au moment des faits : OUI NON Nombre d?enfants : Garçons : Age : Filles : Age : Autres personnes vivant au foyer : Observations particulières : SITUATION PROFESSIONNELLE : Nom et adresse de l?employeur de la victime : Centre de sécurité Sociale : N° de Sécurité Sociale : Profession de l?auteur des violences : Nom et adresse de l?employeur : Centre de sécurité Sociale : N° de Sécurité Sociale : Autres ressources : VULNÉRABILITE DE LA VICTIME :

« SITUATION PROFESSIONNELLE : Nom et adresse de l’employeur de la victime : Centre de sécurité Sociale : N° de Sécurité Sociale : Profession de l’auteur des violences : Nom et adresse de l’employeur : Centre de sécurité Sociale : N° de Sécurité Sociale : Autres ressources : VULNÉRABILITE DE LA VICTIME : Enceinte Handicapé(e) Maladie grave (précisez) Autre : DÉMARCHES DÉJÀ ENTREPRISES : (Précisez si possible la date ou l’époque) Médecin / hospitalisation : Services sociaux : Eventuelles procédures judiciaires antérieures : - Renseignement judiciaire (Gendarmerie) ou main courante (Police) : OUI NON »

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