La chirurgie moderne est née à la fin du XIXe siècle grâce aux développements de l'anesthésie, de l'analgésie, ainsi que de l'antisepsie et de l'asepsie.

La chirurgie moderne est née à la fin du XIXe siècle grâce aux développements de l'anesthésie, de l'analgésie, ainsi que de l'antisepsie et de l'asepsie. Il est devenu possible d'opérer sans douleur et surtout en réduisant considérablement les risques infectieux. La chirurgie a pu alors se spécialiser et, à côté des classiques chirurgies orthopédiques et abdominales, sont apparues d'autres spécialités : chirurgie ophtalmologique, cardiaque, cérébrale (neurochirurgie). Si les premiers chirurgiens étaient des anatomistes, les premières interventions chirurgicales proprement dites ont été réalisées sur des champs de bataille : ces amputations devaient permettre d'assurer l'hémostase ou d'éviter la gangrène d'une plaie complexe. Le premier grand chirurgien a sans doute été Ambroise Paré (vers 1510-1592). Aux XVIIe et XVIIIe siècles, les connaissances anatomiques se firent plus précises. Les premières voies d'abord chirurgicales furent alors détaillées (la voie d'abord est le lieu choisi pour l'intervention) ; ainsi, le quadrilatère fut décrit au niveau des lombes par le Français Jean-Louis Petit (1674-1750), le canal au niveau de la cuisse par l'Anglais John Hunter (1728-1793), et le triangle au niveau de l'aine par l'Italien Antonio Scarpa (1747-1832). Ces voies d'abord sont toujours utilisées de nos jours et ont gardé le nom de ces prestigieux chirurgiens. Au début du XIXe siècle, si quelques praticiens se rendirent célèbres par leur habileté, tels Dominique Larrey (1766-1842) et Guillaume Dupuytren (1777-1835), le taux de mortalité opératoire et périopératoire demeurait très élevé sans que l'on pût se l'expliquer. C'est l'apparition de l'anesthésie et de l'analgésie (1846), puis surtout, à la suite des travaux de Pasteur, celle de l'antisepsie (1867) et de l'asepsie (1886) qui entraînèrent les progrès décisifs de la chirurgie. Anesthésie et analgésie permettaient de réduire considérablement le choc opératoire, auparavant fatal à de nombreux malades. Mais c'est surtout la compréhension des mécanismes de propagation de l'infection, ainsi que de lutte et de prévention contre celle-ci, qui a permis de diminuer les complications infectieuses quasi constantes et souvent mortelles. Parallèlement, les progrès de l'anesthésie-réanimation (introduction de la transfusion sanguine), l'amélioration des instruments utilisés et la création d'une unité de lieu (bloc opératoire) ont permis à la chirurgie depuis les années quarante d'accéder à l'ère moderne. Les indications opératoires et les techniques chirurgicales ont acquis plus de précision ; la chirurgie s'est étendue à tous les domaines du corps. Enfin, c'est la chirurgie de greffe qui a permis de dépasser la limite ultime d'un organe détruit qui ne pouvait, autrefois, plus être réparé. La première greffe cardiaque, réalisée par Christian Barnard au Cap (Afrique du Sud) le 13 décembre 1967, a eu un retentissement médiatique considérable. C'est avec la compréhension des mécanismes de la compatibilité greffon/hôte et avec l'introduction de médicaments immunosuppresseurs efficaces (cyclosporine) que la chirurgie de greffe s'est largement étendue (coeur, rein, foie, poumon, pancréas, etc.). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats Académie de chirurgie amputation antisepsie Barnard Christian Dupuytren (Guillaume, baron) Larrey (Dominique Jean, baron) Paré Ambroise La procédure chirurgicale La procédure préopératoire. La procédure chirurgicale ne se réduit pas à l'intervention elle-même. Avant l'opération, le diagnostic est cerné le plus précisément possible et on réalise un bilan préopératoire. Celui-ci, très réduit pour une intervention mineure, peut inclure, pour une intervention plus complexe, l'appréciation de la fonction cardiaque (électrocardiogramme, échographie), de la fonction respiratoire (épreuves fonctionnelles respiratoires), et l'étude de la coagulation sanguine. Le choix de la procédure chirurgicale, parfois évident, comme pour l'appendicectomie en cas de crise d'appendicite, peut aussi se révéler délicat et faire l'objet de discussions lors de réunions entre chirurgiens. On peut, par exemple, discuter de la voie d'abord chirurgicale, du type d'intervention, du matériel à utiliser, etc. L'intervention proprement dite est pratiquée par le chirurgien assisté de son équipe. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats échographie EFR (épreuves fonctionnelles respiratoires) électrocardiogramme Les instruments médicaux et chirurgicaux. Médecins et chirurgiens emploient un grand nombre d'instruments chirurgicaux que l'on peut schématiquement diviser en quatre catégories : instruments d'incision, instruments d'amputation, instruments de préhension, et instruments de réparation. En premier lieu figurent les instruments d'incision. Les bistouris sont des lames tranchantes de formes et de dimensions appropriées. Le bistouri électrique permet des incisions non sanglantes. Il permet également d'arrêter les petites hémorragies locales. Le laser permet lui aussi de réaliser une incision avec une précision excellente. Les ciseaux, de dimensions et de formes variées, sont souvent recourbés pour faciliter les interventions dans les organes creux. Les curettes sont utilisées pour nettoyer la cavité osseuse et la cavité utérine notamment. Les instruments d'amputation comprennent l'ensemble des couteaux et scies mécaniques ou électriques qui sont adaptés aux nécessités opératoires. Il existe un très grand nombre d'instruments de préhension. Les pinces sont de formes très variées suivant qu'il s'agit simplement de saisir ou de saisir et de préparer en même temps l'hémostase d'un vaisseau coupé par pression seule ou par pression suivie de ligature. Le forceps est à la fois un instrument de préhension et un instrument de traction, utilisé au cours d'accouchements difficiles. Parmi les instruments de réparation, les aiguilles, de formes et de dimensions adaptées aux nécessités opératoires, permettent de faire des sutures soit avec des fils résorbables (catgut), soit avec des fils non résorbables (Nylon). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats bistouri catgut forceps laser Nylon stérilisation - 1.ASEPSIE tantale L'anesthésie. Les progrès de l'anesthésie sont indissociables des progrès de la chirurgie. Outre la découverte de nouveaux agents anesthésiques plus efficaces et moins toxiques, la mise en place d'un bilan préanesthésique et de structures de réveil pour surveiller le retour à la conscience a considérablement diminué la mortalité opératoire et postopératoire. Plus récemment, les progrès de l'anesthésie locorégionale ont permis de réaliser des actes chirurgicaux chez des malades ne pouvant supporter une anesthésie générale. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats anesthésie neuroleptiques penthiobarbital rachianesthésie La procédure postopératoire. La surveillance postopératoire commence dès la fin de l'intervention par le réveil du malade. Réalisé, dans le meilleur des cas, dans un lieu réservé à cet usage (salle de réveil), ce réveil est très important, car un malade initialement réveillé après l'opération peut se rendormir sans être capable d'assurer ses fonctions respiratoires. Une surveillance assidue permet dans ces conditions de reventiler artificiellement le patient, et de détecter des complications immédiates de la chirurgie. La surveillance régulière des fonctions vitales est encore fréquemment assurée - une à plusieurs journées après l'intervention (en fonction de sa gravité) -, dans une unité de réanimation propre à la surveillance intensive. Après l'intervention, il importe de lever le patient le plus tôt possible pour éviter les complications liées à l'alitement. Si le patient ne peut pas se lever, les points d'appui et les mollets sont massés régulièrement pour éviter l'apparition d'escarres aux points d'appui et une phlébite des membres inférieurs. Viennent ensuite les phases de rééducation et de réadaptation, particulièrement importantes chez la personne âgée, pour laquelle l'objectif majeur est la récupération de l'autonomie. En effet, l'intervention chirurgicale la plus délicate, la mieux réalisée est sans intérêt si le malade trop âgé n'est pas capable d'assurer sa rééducation et de récupérer son autonomie antérieure. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats anesthésie escarre phlébite réanimation rééducation Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats ligature stérilisation - 1.ASEPSIE Les livres chirurgie - cautérisation au fer chaud des plaies d'un lépreux, page 1080, volume 2 chirurgie - Ambroise Paré pratiquant une ligature des artères, en 1553,, page 1081, volume 2 chirurgie - instruments chirurgicaux, page 1081, volume 2 chirurgie - instruments chirurgicaux utilisés en chirurgie plastique, page 1081, volume 2 chirurgie - équipement d'anesthésie-réanimation d'un bloc opératoire moderne, page 1082, volume 2 chirurgie - bloc opératoire de cardiologie en fonctionnement, page 1082, volume 2 L'équipe chirurgicale Pour toute intervention, le chirurgien travaille en équipe. Celle-ci comprend l'infirmièrepanseuse, qui assiste le chirurgien, l'instrumentiste, qui sélectionne l'instrument le mieux adapté à la tâche à effectuer, et l'anesthésiste-réanimateur, qui assure l'anesthésie et l'analgésie du malade, puis la surveillance peropératoire des fonctions vitales et le réveil du malade. Pour les interventions plus complexes, un, voire deux autres chirurgiens assistent le premier, une infirmière anesthésiste assiste l'anesthésiste, et d'autres spécialistes peuvent intervenir. Le radiologiste peut réaliser des clichés radiographiques ou une échographie peropératoire. L'anatomopathologiste peut examiner en temps réel un prélèvement tissulaire pour savoir s'il s'agit ou non d'une tumeur maligne. En cas d'utilisation d'une circulation extracorporelle, un assistant (le « pompiste «) est chargé d'assurer son fonctionnement. Dans certaines circonstances (polytraumatisme), un patient peut être opéré simultanément par plusieurs équipes chirurgicales (orthopédique et viscérale). Enfin, pour la chirurgie de greffe, quand le prélèvement est réalisé dans le même hôpital, une première équipe prélève l'organe et une seconde équipe greffe l'organe prélevé. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats hôpital réanimation - Le service de réanimation santé - Les professions de santé Les livres chirurgie - chirurgiens opérant, page 1080, volume 2 Les principales interventions chirurgicales La chirurgie orthopédique et réparatrice (dite « dure «). Elle répare les fractures et réduit les luxations ; elle traite aussi les malformations et les tumeurs osseuses. Une fracture peut être réduite à foyer fermé (sans ouverture du plan cutané) par des manoeuvres de traction souvent réalisées sous anesthésie générale, ce qui permet d'éviter la douleur et d'assurer un relâchement musculaire. Dans d'autres cas, on emploie une technique « sanglante « : ouverture du foyer opératoire, fixation de la fracture par divers clous, vis, plaques... L'infection postopératoire est particulièrement redoutable en chirurgie orthopédique, car l'os se défend très mal contre l'infection. C'est pourquoi on réserve habituellement un bloc opératoire dit stérile aux actes de chirurgie orthopédique. Dans ce bloc, les précautions d'asepsie sont encore plus draconiennes, et des malades que l'on sait infectés (appendicite, abcès) n'y sont jamais opérés. C'est également à cause du risque infectieux que les fractures ouvertes potentiellement infectées sont rarement opérées d'emblée. Elles sont généralement réduites et immobilisées par un système de tiges métalliques externes (fixateur externe). La plupart des articulations usées par l'arthrose peuvent être remplacées chirurgicalement par des articulations artificielles (prothèse totale de hanche, prothèse de genou...). Avec les nouveaux matériaux, ces prothèses, constamment perfectionnées, peuvent supporter les contraintes de l'organisme pendant plus de dix ans. Une autre branche de la chirurgie réparatrice, qui s'est récemment développée, est la réimplantation d'un segment de membre sectionné ; dans ce domaine, c'est la conservation du membre sectionné qui doit être optimale : on place le membre sectionné sur (et non dans) un récipient rempli de glace. Parallèlement à la chirurgie réparatrice, la chirurgie esthétique, qui vise à corriger les dispositions anatomiques inesthétiques mais sans conséquence fonctionnelle, s'est également développée. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats asepsie chirurgie esthétique fracture luxation orthopédie prothèse tumeur La chirurgie viscérale (dite « molle «). Elle concerne les appareils digestif, urinaire, gynécologique, respiratoire. Dans la majorité des cas, il s'agit d'enlever une tumeur maligne. En cas de cancer, la chirurgie reste le meilleur traitement, si elle est capable d'enlever toutes les cellules malignes. Il peut s'agir de l'ablation d'un organe ou d'un segment d'organe (utérus, poumon, lobe du foie), souvent associée à un curage ganglionnaire qui retire les premiers relais lymphatiques souvent colonisés par les cellules cancéreuses. Les méthodes de radiologie interventionnelle concurrencent certains domaines de la chirurgie viscérale, en traitant le patient par voie percutanée sans réaliser d'incision. Il est notamment possible d'évacuer un abcès profond en introduisant sous contrôle radiographique une aiguille porteuse d'un drain dans l'abcès. L'aiguille est retirée et le drain est laissé en place pour évacuer l'abcès. Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats cancer - Thérapeutique coelioscopie curage drainage - 2.MÉDECINE endartériectomie exérèse gynécologie hystérectomie imagerie médicale - L'imagerie d'intervention lobectomie maligne (tumeur) mammectomie médiastinoscopie pneumonectomie pontage splénectomie trachéotomie vagotomie Une discipline de plus en plus spécialisée. D'autres domaines de la chirurgie, plus spécialisés encore, se sont récemment développés : chirurgie cardiaque et cardio-vasculaire, neurochirurgie... Mais c'est surtout la chirurgie de greffe qui a permis de dépasser les limites de la chirurgie classique. Les progrès de la technique chirurgicale et surtout la meilleure compréhension des mécanismes de compatibilité de l'organisme (groupes HLA) ainsi que la mise au point de médicaments immunosuppresseurs ont permis d'envisager concrètement la greffe de la plupart des organes. Seule la greffe cérébrale reste à ce jour tout à fait irréalisable, même si l'on a tenté récemment de greffer des cellules cérébrales à des malades atteints de maladie dégénérative (maladie de Parkinson). Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats coeur - Méthodes thérapeutiques en cardiologie cyclosporine greffe - 2.MÉDECINE HLA neurochirurgie prélèvement d'organe Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats anesthésie bloc opératoire cyclosporine receveur techniques (histoire des) - La civilisation industrielle moderne Les médias chirurgie - la chirurgie de demain Les livres chirurgie - une césarienne, page 1082, volume 2 chirurgie - laser au CO2 utilisé en otorhinolaryngologie, page 1083, volume 2 chirurgie de l'oeil au laser, page 1083, volume 2 oeil - opération de l'oeil en microchirurgie, page 3543, volume 7 Complétez votre recherche en consultant : Les corrélats intervention chirurgicale Velpeau Alfred Les indications bibliographiques Cl. d'Allaines, Histoire de la chirurgie, PUF, Paris, 1984. « Entretiens de Bichat «, Chirurgie ; Spécialités, Paris, 1987. R. Vilain, Petite Chirurgie, Flammarion, Paris, 1983.